L’étude PARTNER a été la première étude randomisée à démontrer que le TAVI (implantation valvulaire aortique transcathéter) est une alternative valide au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients présentant un risque opératoire élevé. Une analyse post-hoc de la cohorte A a maintenant examiné le bénéfice potentiel du TAVI chez les patients qui souffrent également de diabète.
(ag) L’étude PARTNER était une étude multicentrique randomisée qui a inclus, entre mai 2007 et août 2009, 699 patients présentant une sténose aortique symptomatique sévère et un risque élevé de chirurgie. Les données post-hoc actuelles, tirées de la cohorte A et présentées lors du congrès de l’ESC de l’année dernière [1], s’intéressent à une population spécifique de patients : Comment le TAVI se comporte-t-il par rapport au remplacement valvulaire chirurgical chez les patients diabétiques présentant une sténose aortique sévère et un risque opératoire élevé ? 275 diabétiques (42% des 657 patients traités) de la cohorte A ont été inclus dans cette analyse. 145 d’entre eux ont subi un TAVI et 130 ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical. Sinon, les deux groupes de patients ne différaient pas significativement dans leurs caractéristiques cliniques. Le critère d’évaluation principal était la mortalité totale à 1 an.
Le diabète en tant que comorbidité pertinente
Les patients atteints de sténose valvulaire aortique sévère souffrent souvent de diabète. Cette comorbidité est associée à une morbidité et une mortalité accrues après un remplacement valvulaire aortique chirurgical. L’inflammation, le stress oxydatif et les lésions de reperfusion (causées par l’arrêt cardiaque et l’utilisation de la machine cœur-poumon) semblent particulièrement néfastes, d’où l’hypothèse qu’une intervention moins invasive (i.e. TAVI) pourrait améliorer les résultats cliniques dans cette population.
Résultats : Pour la mortalité totale à 1 an (critère d’évaluation principal), une interaction significative (p=0,048) a été observée entre le statut diabétique et le groupe de traitement (TAVI vs remplacement chirurgical). Après douze mois, la mortalité totale était
- chez les diabétiques après TAVI à 18
- chez les diabétiques ayant subi un remplacement valvulaire aortique chirurgical est de 27,4% (Fig. 1).
Le fait que le TAVI ait été effectué par voie transapicale ou transfémorale n’a pas fait de différence. En revanche, chez les non-diabétiques, aucune différence significative n’a été observée entre les deux traitements (TAVI vs sAVR) en termes de mortalité globale (p=0,48).
En outre, le TAVI a permis de réduire significativement (p=0,05) le nombre de dialyses nécessaires à un an pour cause d’insuffisance rénale et, si la dialyse était nécessaire, elle a été maintenue significativement moins souvent pendant une durée de 30 jours (p=0,003). Ces patients présentaient une symptomatologie significativement moins importante (NYHA III et IV) au moment de leur sortie de l’hôpital et 30 jours plus tard. La qualité de vie (KCCQ) était significativement améliorée sous TAVI à 30 jours.
Pertinence des résultats
L’analyse post-hoc suggère que les diabétiques présentant une sténose valvulaire aortique sévère et un risque opératoire élevé bénéficient davantage d’un TAVI que d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical. Dans cette population d’étude, on a constaté une réduction de la mortalité totale de 9% en valeur absolue et de 35% en valeur relative avec le TAVI pas de différence dans le nombre d’AVC à un an un taux plus faible d’insuffisance rénale avec le TAVI (à un an) une nette amélioration des symptômes avec le TAVI (à 30 jours).
Selon les auteurs, cette analyse devrait donner lieu à de nouvelles recherches dans ce domaine et générer de nouvelles hypothèses. Le statut de diabète n’étant pas une analyse de sous-groupe pré-spécifiée de l’étude PARTNER, le résultat d’un avantage de survie chez les patients diabétiques sous TAVI devra être confirmé à l’avenir.
Littérature :
- Lindman BR, et al : Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Diabetes and Severe Aortic Stenosis at High Risk for Surgery : An Analysis of the PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter Valve). J Am Coll Cardiol Mars 25 2014 ; 63(11) : 1090-1099 doi:10.1016/j.jacc.2013.10.057.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(7) : 6
