L’ASCO de cette année a révélé des résultats d’études passionnants. En particulier, les tumeurs du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur ont fait l’objet de développements qui ont parfois un potentiel de changement dans la pratique. Dans le cas du cancer du côlon métastatique, de nouvelles connaissances ont été acquises concernant la séquence et l’intensité du traitement ainsi que l’importance de l’immunothérapie dans les tumeurs avec et sans instabilité microsatellitaire.
Les stratégies de traitement ciblées occupent une place de plus en plus importante dans le cancer du côlon métastatique (mCRC). Les résultats de l’étude de phase III PARADIGM, comparant le panitumumab (PAN) plus le mFOLFOX6 ou le bevacizumab (BEV) plus le mFOLFOX6 chez des patients atteints de mCRC de type sauvage RAS (WT) naïfs de chimiothérapie, ont attiré l’attention. Le critère d’évaluation principal était la survie globale (OS) chez les patients atteints de tumeurs du côté gauche et dans la population générale. Les critères d’évaluation secondaires étaient la survie sans progression (PFS), le taux de réponse (RR) et le taux de résection R0. 802 patients ont reçu soit le traitement à base de PAN, soit le traitement à base de BEV, dans un rapport 1:1, et ont été suivis pendant 61 mois en moyenne. Il s’est avéré que le PAN améliorait significativement l’OS par rapport au BEV. Chez les patients atteints de tumeurs gauches, un avantage significatif de 3,6 mois sur l’OS (37,9 mois contre 34,3 mois) a été détecté. En ce qui concerne les critères d’évaluation secondaires, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes de traitement en termes de PFS. Le taux de réponse et de résection R0 était à nouveau plus élevé dans la clientèle PAN. En conséquence, l’association de PAN et de mFOLFOX6 chez les patients atteints de RAS-WT et de mCRC gauche devrait être établie comme nouveau standard pour le traitement combiné de première ligne.
Chez les patients atteints de mCRC de type sauvage RAS et BRAF, la chimiothérapie en doublette (FOLFOX/FOLFIRI) est la norme. On a maintenant étudié l’opportunité d’ajouter un anticorps monoclonal anti-EGFR (cetuximab ou panitumumab). Pour cela, 435 patients ont été traités soit par 12 cycles de mFOLFOXIRI plus PAN, soit par 12 cycles de mFOLFOX6 plus PAN, tous suivis de 5-FU/LV plus PAN jusqu’à progression. Le taux de réponse objective (ORR) a été défini comme critère d’évaluation principal. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux bras de traitement. Le taux de contrôle de la maladie et la réduction de la tumeur ont également été comparables. En conséquence, l’intensification de la chimiothérapie ne semble pas apporter d’avantage dans la gestion du traitement.
L’immunothérapie montre un avantage durable en termes de survie
Les patients naïfs de traitement atteints de tumeurs mCRC et présentant une instabilité élevée des microsatellites (MSI-h) sont généralement traités avec un inhibiteur de point de contrôle, le pembrolizumab. Pour les personnes déjà traitées, la norme de traitement est une double immunothérapie par nivolumab (NIVO) plus ipilimumab (IPI). Les données de suivi à 5 ans montrent des avantages évidents pour la combinaison. Les patients atteints de dMMR/MSI-h-mCRC ont été répartis en trois cohortes jusqu’à la progression de la maladie ou l’apparition d’une toxicité inacceptable. Ils ont reçu à partir de la deuxième ligne soit NIVO 3 mg/kg Q2W, NIVO 3 mg/kg + IPI 1 mg/kg Q3W (4 doses), suivi de NIVO 3 mg/kg Q2W, soit en première ligne NIVO 3 mg/kg Q2W + IPI 1 mg/kg Q6W. Le ROR était de 39%, 65% ou 71%. Les taux de PFS à 48 mois étaient de 36%, 54% et 51%, et les taux de SG à 48 mois correspondants de 49%, 71% et 72%.
Sur une période de suivi de 60 mois, des taux de PFS de 34% et 52% ont été obtenus. La cohorte 3 n’avait pas encore atteint la durée médiane de suivi. Les taux d’OS étaient de 46% et 68%. Aucun nouveau signal de sécurité n’est apparu. Pour l’immunothérapie duale, le bénéfice solide et durable en termes de PFS et d’OS a donc pu être étayé.
Pour les tumeurs qui ne présentent pas d’instabilité des microsatellites, des régimes immunothérapeutiques sont également à l’étude. Il s’agit généralement d’une combinaison de chimiothérapie et d’inhibiteur de point de contrôle. Lorsque nivolumab a été ajouté à FOLFOXIRI/Bevacizumab en première ligne de traitement chez des patients atteints de mCRC muté RAS ou muté BRAF, indépendamment du statut MSS ou MSI-h, une rémission prometteuse a été observée dans le groupe MSS. Le TRO était de 78,9%, la durée médiane de réponse de 7,6 mois avec une mPFS de 9,8 mois. L’ajout de l’atezolizumab au régime de traitement d’induction FOLFOXIRI plus bevacizumab versus FOLFOXIRI/Bevacizumab seul dans le mCRC, indépendamment du statut MSS ou MSI-h, a convaincu avec une mPFS significativement plus longue dans le bras inhibiteur de PD-L1 avec 13,1 mois contre 11,5 mois. Le MSS-mCRC réfractaire au traitement a été traité par avelumab en association avec le cetuximab et l’irinotécan. Une première analyse intermédiaire a montré que le critère d’efficacité primaire de la réponse tumorale a été atteint pour les patients atteints de RAS de type sauvage. Le taux de survie à 12 mois était heureusement comparable pour les tumeurs de type sauvage RAS et les tumeurs mutées RAS (46,2% contre 38,5%).
Congrès : ASCO 2022
InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2022, 10(4) : 26
