Jusqu’à récemment, les démangeaisons, considérées comme le “petit frère de la douleur”, n’étaient pas vraiment prises au sérieux. On sait aujourd’hui que cette appellation réductrice n’est pas du tout appropriée pour ce symptôme pénible – d’autant plus que le prurit est transmis par des fibres nerveuses tout à fait différentes. Les maladies dermatologiques, systémiques non dermatologiques, neurologiques et psychiatriques doivent être prises en compte lors de l’évaluation.
Les démangeaisons sont transmises par des fibres nerveuses très différentes de celles de la douleur. Il se forme par l’intermédiaire de fibres C cutanées, des fibres sans moelle que l’on trouve dans l’épiderme et la zone de jonction. Les récepteurs situés sur les terminaisons nerveuses libres sont excités soit mécaniquement, soit par de légers stimuli tactiles, comme les fibres d’un pull en laine, selon le Prof. Johannes Ring du Christine Kühne Center for Allergy Research and Education, Davos et Munich. De multiples médiateurs provenant de cellules inflammatoires, de kératinocytes et de mastocytes peuvent également exciter les terminaisons nerveuses. Les démangeaisons liées à l’urticaire sont principalement causées par l’histamine produite par les mastocytes. Le médiateur des démangeaisons eczémateuses est encore inconnu, il s’agit peut-être de l’interleukine 31 produite par les cellules T. Il n’existe pratiquement de traitement spécifique que contre l’histamine. Pour le reste, il reste encore beaucoup à faire en matière de recherche sur le réseau complexe des médiateurs.
La démangeaison est une sensation multidimensionnelle qui est traitée et modulée par le cerveau. Le seuil de grattage varie fortement d’une personne à l’autre, mais il est très constant au niveau intra-individuel.
Les maladies de peau ne sont pas les seules à démanger
En principe, l’éventail des causes du prurit peut être divisé en maladies dermatologiques, systémiques non dermatologiques, neurologiques et psychiatriques/psychosomatiques, en combinaisons de ces maladies et en maladies d’origine indéterminée, a expliqué le Dr Matthias Möhrenschlager, Hochgebirgsklinik Davos.
Le prurit est indissociable de l’eczéma atopique. Parmi les patients atteints de psoriasis vulgaire, plus de 80% souffrent de démangeaisons. Les maladies systémiques non dermatologiques qui induisent le prurit comprennent l’insuffisance rénale chronique, les maladies du foie et de la thyroïde, les lymphomes et les carcinoïdes. Les démangeaisons sont particulièrement fréquentes chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive ; plus de 50% d’entre eux sont concernés. Ce symptôme est plus rarement observé dans les maladies rénales ou la maladie de Hodgkin.
Il ne faut pas oublier les médicaments comme cause de démangeaisons. Dans le “who is who” des médicaments, on peut identifier de nombreuses substances potentiellement pruritogènes. Il s’agit notamment de divers antibiotiques, d’antidépresseurs, d’antihypertenseurs, d’anticonvulsivants, de bêtabloquants et de bien d’autres. “Il y a tout ce qui est prescrit quotidiennement dans la pratique et tout peut induire du prurit”, a déclaré le Dr Möhrenschlager.
Dans le domaine neurologique, la sclérose en plaques, les infarctus cérébraux, les abcès, la névralgie post-zostérienne ou les polyneuropathies peuvent provoquer des démangeaisons. Les démangeaisons fantômes peuvent également devenir un grave problème. La dermatozoose est difficile à traiter : les patients se grattent littéralement jusqu’au sang par peur d’être infestés par des bestioles.
Avec l’anamnèse et le laboratoire dans la bonne direction
Il existe toute une série de questions anamnestiques qui peuvent aider à déterminer les causes :
- Existe-t-il une atopie ou un rhume des foins, de l’asthme, une autre allergie ou des intolérances ?
- Le patient a-t-il souffert d’une maladie systémique dans le passé ?
- Quels médicaments prend-il, que fait-il dans la vie, quels sont ses hobbies, quels voyages a-t-il entrepris ?
- Le patient fume-t-il ou boit-il ? Existe-t-il des maladies mentales, une faiblesse musculaire ?
- Le patient souffre-t-il de sueurs nocturnes, de symptômes de flush ou de diarrhée ?
- A-t-il perdu du poids ?
- Quels sont les examens de laboratoire utiles ?
En fonction des antécédents, la BSG, la formule sanguine différentielle, les taux sériques de calcium et de phosphate, la créatinine, les enzymes hépatiques, la phosphatase alcaline, les protéines, le glucose, la TSH, chez les hommes de plus de 60 ans, le PSA, les paramètres du métabolisme du fer, l’acide folique, le zinc, la vitamine B12 ainsi qu’une sérologie de l’hépatite peuvent contribuer à la découverte de la cause. Le statut urinaire, un test de recherche de sang occulte dans les selles et, en cas de prurit anal, la recherche d’œufs de vers et de parasites peuvent également être utiles. Le cas échéant, une biopsie de la peau doit également être effectuée.
Si le tableau reste incertain, il convient de procéder à des examens complémentaires tels que l’électrophorèse des protéines, la détermination des anticorps antinucléaires et des porphyrines, le test VIH, les prélèvements bactériologiques et mycologiques. Un diagnostic allergologique minutieux, éventuellement accompagné d’un test de provocation, doit également être effectué.
Thérapie progressive du prurit
Le psychisme joue un rôle énorme dans le traitement des démangeaisons. C’est également ce qu’indique le fort effet placebo, de l’ordre de 50 à 70% dans les études sur l’eczéma atopique.
De nombreux patients sont déjà aidés par diverses mesures générales. “Au moins, vous ne pouvez pas vous tromper”, a déclaré le Dr Möhrenschlager. Par exemple, le patient doit éviter autant que possible tout ce qui assèche la peau, comme les climats secs, les saunas, les compresses alcoolisées, les packs de glaçons, les lavages et les bains fréquents. Par exemple, l’huile d’arbre à thé, très populaire, peut provoquer une forte allergie de contact.
Le patient prurit doit éviter l’excitation et le stress, les aliments chauds et épicés, les boissons chaudes en grande quantité et l’alcool.
Conseils pour l’hygiène corporelle
Les savons doux, non alcalins et surgraissants, sans conservateurs ni parfums, conviennent à l’hygiène corporelle. Lors de la douche ou du bain, l’eau doit être tiède (20 minutes maximum) et la peau doit ensuite être gommée selon son état.
S’il existe une dermatose manifeste, le patient ne doit pas frotter trop fort avec la serviette éponge afin de minimiser le traumatisme. Les vêtements doivent être doux et aérés, de préférence en coton ; la laine ou les matières synthétiques sont déconseillées.
Les crèmes et lotions contenant de l’urée, du camphre, du menthol ou du polidocanol peuvent être utilisées pour soulager le prurit nocturne à court terme. De nombreux patients trouvent agréables les compresses humides ou rafraîchissantes, les douches fraîches ou les compresses de thé noir. Il est judicieux de suivre une formation visant à interrompre le cycle démangeaisons/grattage. Il est souvent utile d’apprendre des exercices de relaxation (training autogène), qui peuvent être utilisés à tout moment dans la vie quotidienne. Dr Möhrenschlager : “En tout cas, la simple exhortation à ne pas se gratter ne sert à rien”.
Choisir les topiques en fonction de l’indication
Lors de la prescription de Topica en cas de démangeaisons, il est important de bien choisir le véhicule. Ainsi, il convient d’utiliser des solutions sur les zones pileuses et de recourir à des crèmes qui pénètrent bien dans les autres cas. Les pommades offrent une bonne protection car elles restent plus longtemps sur la peau.
Les principes actifs envisagés sont le polidocanol (par exemple Optiderm® crème) et, en cas de modifications inflammatoires de la peau, les glucocorticoïdes (par exemple Prednicarbat, Prednicutan®, Prednitop®). Alors que les glucocorticoïdes peuvent provoquer une atrophie cutanée à long terme, ce n’est pas le cas des inhibiteurs de la calcineurine, également anti-inflammatoires, comme le tacrolimus (Protopic® pommade) ou le pimécrolimus (Elidel® crème). La capsaïcine (Qutenza®) s’est avérée efficace pour traiter les démangeaisons qui ne se manifestent qu’à un endroit précis. Les agonistes cannabinoïdes (par exemple la crème Physiogel® ) ont un effet antiprurigineux grâce à un léger effet anti-inflammatoire.
Le traitement des démangeaisons consiste principalement à éliminer ou à traiter la cause, par exemple un allergène de contact, un médicament pruritogène ou une maladie systémique sous-jacente. Comme traitement symptomatique initial chez les patients souffrant d’urticaire ou d’eczéma atopique et de démangeaisons diurnes, le Dr Möhrenschlager recommande un antihistaminique non sédatif tel que la fexofénadine (Telfast® 180 comprimés pelliculés 1-0-0). En cas de démangeaisons principalement nocturnes, les personnes concernées doivent prendre un antihistaminique sédatif comme le maléate de dimétindène (Fenistil® Dragée 0-0-1/0-0-2) avant d’aller se coucher et, en cas de prurit 24 heures sur 24, l’association des deux antihistaminiques. Les stéroïdes systémiques sont particulièrement indispensables dans les formes sévères d’urticaire, l’exanthème médicamenteux, l’eczéma atopique exacerbé, les eczémas de contact allergiques sévères, l’eczéma dyshidrosiforme des mains et des pieds ou les dermatoses auto-immunes et autres maladies. Selon le Dr Möhrenschlager, la posologie initiale doit être de 0,5 à 2 mg de prednisolone/kg de poids corporel par jour. L’antagoniste des récepteurs opioïdes naltrexone (Naltrexine® comprimé pelliculé) est très efficace dans l’eczéma de déshydratation, le prurigo nodulaire, le lichen rugueux, la pemphigoïde bulleuse, le prurit cholestatique et peut-être aussi le prurit rénal. Cette substance présente l’avantage de pouvoir être administrée per os. La dose initiale de 25 mg/jour doit être augmentée de 25 mg tous les trois jours jusqu’à un maximum de 100 mg/jour. Le patient doit savoir que des nausées, des vomissements, des vertiges et de la fatigue peuvent survenir initialement.
Causes dermatologiques du prurit : psoriasis vulgaire
Tinea corporis …
et dermatite de contact
Eczéma nummulaire
Eczéma de flexion en cas d’eczéma atopique
Héliothérapie sur la terrasse ensoleillée
Pour une multitude de maladies telles que l’eczéma atopique, le psoriasis vulgaire, le prurigo nodulaire, le lymphome cutané à cellules T, le prurit généralisé, le prurit urémique, l’infection par le VIH, la maladie de Hodgkin et d’autres maladies, la climatothérapie s’est avérée être une option thérapeutique simple et sans effets secondaires, en particulier en haute montagne. La clinique de haute montagne de Davos propose l’héliothérapie naturelle avec des maxima de longueur d’onde dans les gammes UV-A et UV-B. “Cela nous permet d’envoyer simplement les patients sur la terrasse”, explique le Dr Möhrenschlager. Pour l’urticaire, et peut-être aussi pour la dermatite atopique, le montelukast (Singulair® comprimé pelliculé), un antagoniste des leucotriènes, associé à un antihistaminique, s’est révélé être une alternative thérapeutique bien efficace. L’anticonvulsivant gabapentine (Neurontin® capsule dure) s’est également montré très efficace à une dose quotidienne comprise entre 900 et 3600 mg contre le prurit d’origines diverses : prurigo nodulaire, prurit urémique, post-zostérien, brachioradial ou sénile ainsi que prurit induit par un lymphome cutané à cellules T, prurit hépatique et rénal. Les antidépresseurs peuvent également être parfois utiles, comme la mirtazapine (15-30 mg/j) dans le prurit urémique, cholestatique ou néoplasique et d’autres formes.
Rompre le cercle vicieux
Martina Premerlani tente d’apporter une aide aux enfants, aux adolescents et aux parents de la Hochgebirgsklinik Davos par le biais de formations et de conseils lorsque les démangeaisons persistent malgré toutes les mesures thérapeutiques. “L’arrêt des griffes est un comportement conscient à pratiquer”, explique Premerlani. Pour apprendre à le faire, il faut faire preuve d’une extrême patience, de cohérence, de persévérance et de temps. L’aide positive convenue et les félicitations en font également partie. En effet, se gratter est un réflexe qui ne peut pas être supprimé par un simple coup de baguette magique.
“Nous voulons arriver à ce que ce ne soit pas l’automatisme réflexe qui détermine le processus de démangeaison et de grattage, mais la conscience”, a souligné Premerlani. Plus tôt on commence, plus il est facile de briser le cercle vicieux entre démangeaisons et comportement de grattage et d’établir un nouveau comportement contrôlé par la conscience.
Les parents des enfants concernés doivent également développer des stratégies pour se comporter face à un enfant qui se gratte. Il est préférable d’ignorer les griffures légères et de n’intervenir que lorsqu’elles s’intensifient, en demandant à l’enfant de se débrouiller seul, en fonction de son âge. Il n’est pas approprié de ménager l’enfant atteint de dermatite atopique ; il doit également apprendre à gérer les frustrations.
Les personnes souffrant de dermatite atopique aiment la fraîcheur
De nombreux parents sont à bout de nerfs le soir, lorsque leur enfant va se coucher. Pourtant, ils devraient essayer de terminer la journée tranquillement, en prenant encore une fois consciemment un peu de temps pour l’enfant. Il est important d’avoir des horaires réguliers, des procédures régulières et des rituels d’endormissement. L’enfant doit dormir dans son propre lit et avoir quelque chose sous la main au cas où les démangeaisons apparaîtraient pendant la nuit. Presque tous les patients atteints de dermatite atopique préfèrent être au frais. Si les enfants ont du mal à dormir ou à s’endormir, il faut garder la chambre fraîche, utiliser des pyjamas spéciaux, par exemple en microfibre ou en cellulose de bambou, qui ont un effet rafraîchissant. En règle générale, il est recommandé d’utiliser des textiles clairs et non teints, et de les laver une ou deux fois avant la première utilisation. Comme conseil pratique, Premerlani a recommandé de porter les vêtements avec les coutures vers l’extérieur. Pendant la nuit, il est possible de porter des gants spéciaux pour se protéger des rayures, mais ce n’est pas forcément recommandé pendant la journée. Le refroidissement est également de mise pendant la journée : l’enfant peut par exemple se rafraîchir avec un gant de toilette ou un flacon pulvérisateur ou boire frais. Premerlani n’est pas très favorable au grattoir, un petit bois recouvert de cuir avec lequel le patient se gratte pour ne pas abîmer sa peau. “Je n’en suis pas fan, car je veux briser l’action de gratter et ne pas conditionner l’enfant sur le petit bloc”, a argumenté Premerlani.
Martin Bischoff
Source : Medizin 2012 in Stuttgart
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 8(2) : 18-20
