Des images amères : Maladies de la vésicule biliaire

“AmerDoux”, tel était le thème de la 20e journée de formation continue du CMPR en 2018. Dans un exposé principal, le professeur Stephan Vavricka et le docteur Regula Capaul ont présenté cinq pathologies de la vésicule biliaire à l’aide d’exemples de cas réels.

La conférence a débuté par le cas d’une patiente chez qui un polype solitaire de la vésicule biliaire avait été diagnostiqué en 2016. Alors qu’elle mesurait initialement 4 mm, elle mesurait maintenant plus de 10 mm, avec un épaississement de la paroi. Le guide S3 de la DGSV recommande dans ces cas (polype ≥1 cm) une cholécystectomie [1]. Il s’agit de la limite sonore, souligne le professeur Stephan Vavricka, gastro-entérologue. Des études montrent que la probabilité de développer un carcinome est jusqu’à 50% plus élevée pour les polypes solitaires ≥1 cm [2]. Cependant, la plupart du temps, les polypes de la vésicule biliaire sont bénins, 60% d’entre eux étant des polypes cholestéroliques. Cette vésicule dite “vésicule biliaire en fraise” se distingue du calcul biliaire par le fait qu’elle ne forme pas d’ombre sonore et qu’elle ne change pas de position lors d’un repositionnement ( ). La deuxième forme la plus fréquente de polypes bénins est l’adénomyomatose, qui touche principalement les femmes et est souvent associée à des calculs biliaires. On ne sait pas encore dans quelle mesure les adénomyomatoses contribuent à des développements malins. Les adénomes sont relativement rares (4%), mais ils représentent un danger potentiel, d’autant plus que le carcinome adénomateux est la forme de polype maligne la plus fréquente (80%) (tableau 1). En principe, si le polype est <1 cm, il convient de procéder à un contrôle de l’évolution après six mois au lieu d’une cholécystectomie et, en l’absence de croissance, de procéder à un contrôle échographique annuel pendant cinq ans [1]. Si elle est plus importante, l’ablation chirurgicale est indiquée, en particulier si une paroi biliaire épaissie et des calculs biliaires s’ajoutent à la progression de la taille. En raison de la faible incidence de mortalité, la cholécystectomie laparoscopique peut être recommandée sans problème aux patients [3]. Cette mesure précoce en cas de taille critique des polypes permet d’éviter la formation d’un carcinome de la vésicule biliaire, qui a tendance à être rare, mais qui peut alors être rapidement létal en raison d’un diagnostic tardif ; les patients >50 ans sont particulièrement concernés, l’incidence étant quatre fois plus élevée chez les femmes.

La cholécystolithiase (calculs de la vésicule biliaire) est également 1,5 à 3 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, selon l’âge. Le risque augmente avec l’âge [4]. Les symptômes biliaires sont une douleur persistante de type colique dans l’épigastre ou l’abdomen supérieur droit pendant plus de 15 minutes, pouvant irradier vers l’épaule droite, ainsi que des nausées. Comme le scanner et l’IRM manquent les calculs biliaires dans environ 20% des cas, l’échographie est l’outil de diagnostic primaire grâce à une sensibilité de >95% [1]. Cependant, une cholécystolithiase peut être asymptomatique et diagnostiquée par hasard. Sept études montrent que la cholécystectomie n’est pas utile en cas de cholécystolithiase asymptomatique : 60 à 80% des 823 patients observés au total sont restés asymptomatiques au cours de la période d’étude de 2 à 25 ans. La probabilité de développer une symptomatologie biliaire est de 2-4% dans les cinq premières années suivant le diagnostic et diminue à environ 1-2% dans les années suivantes [1]. Il existe trois exceptions à cette règle :

En présence d’une vésicule biliaire en porcelaine (calcification de la paroi de la vésicule biliaire), il convient d’opérer en raison du risque de développement d’un carcinome de la vésicule biliaire (risque jusqu’à 20%).
Si les calculs biliaires ont une taille de >3 cm, une cholécystectomie est indiquée, car des inflammations malignes peuvent se développer. Si des polypes >1 cm sont également présents, il convient de procéder à une cholécystectomie, indépendamment des symptômes.

Une cholécystectomie d’urgence est indiquée lorsqu’il s’agit d’une cholécystite aiguë : Dans ce cas, il y a un risque de perforation et de formation d’abcès graves. En cas d’antécédents retardés de plusieurs jours, le traitement consiste en premier lieu à administrer des antibiotiques avant de procéder à une cholécystectomie à un stade ultérieur. Néanmoins, ces cas devraient être transmis à un service d’urgences chirurgicales pour évaluation.

Les hépatopathies cholestatiques comprennent la cholangite biliaire primitive (CBP), qui touche 80 à 90% des hommes, et la cholangite sclérosante primitive (CSP), qui est une maladie féminine dans 60 à 80% des cas. Une cholangite biliaire primaire est suspectée cliniquement en cas de prurit, de fatigue chronique, d’hépatomégalie, de stéatorrhée et de xanthélasmas. Les critères de diagnostic sérologique sont des valeurs de PA augmentées de plus d’une fois et demie la norme et des valeurs élevées de DMA (DMA-M2 >1:40). Une éventuelle biopsie du foie permet d’exclure des comorbidités telles que l’hépatite auto-immune et la stéatohépatite non alcoolique. En raison du grand nombre de maladies associées possibles (tableau 2) , le professeur Vavricka recommande de rechercher activement d’autres comorbidités, par exemple au moyen d’une sérologie de la sprue ou de l’examen d’éventuelles douleurs articulaires.

La cholangite sclérosante primaire affecte principalement les petits canaux biliaires et se manifeste souvent de manière intrahépatique. Ici aussi, les valeurs AP sont nettement plus élevées (3× ULN). Des titres élevés d’ANCA peuvent également indiquer la présence d’une CSP. Dans le cadre du diagnostic, l’imagerie est utile. L’IRM est recommandée comme outil de diagnostic primaire. Bien que la CPRE soit toujours considérée comme le gold standard, le risque de pancréatite post-CPRE existe, ce qui incite le professeur Vavricka à la prudence avec cette technique d’imagerie. Une autre possibilité est la biopsie du foie, où la CSP se manifeste par un revêtement en forme de pelure d’oignon autour des voies biliaires. Comme la CBP, la CSP est souvent associée à d’autres maladies. Dans 80% des cas, on trouve des comorbidités avec des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Il est donc intéressant de réaliser une coloscopie chez les patients atteints de CSP. Ainsi, 87% des patients atteints de PSC sont également atteints de colite ulcéreuse [5]. Ces patients devraient être dépistés régulièrement en raison du risque fortement accru de tumeurs.

Le diagnostic de la cholédocholithiase (calculs des voies biliaires) varie en fonction du niveau de risque (tableau 3). Si les valeurs de la fonction hépatique et la taille des canaux biliaires sont normales, aucun autre examen n’est effectué. Le risque est moyen si le patient est déjà âgé et s’il existe d’autres complications telles qu’une dilatation des voies biliaires, des taux élevés de bilirubine, une cholécystolithiase, etc. Une analyse approfondie par échographie endosonographique (EUS) ou IRM est alors indiquée. L’outil de diagnostic de première ligne est le SUE. Si la suspicion de lithiase biliaire est confirmée, la CPRE est effectuée, mais elle ne doit être réalisée que si le risque de lithiase biliaire est supérieur à 50% ou si le risque de lithiase biliaire est inférieur à 50%. une cholangite est suspectée.

La cholangite, inflammation de la vésicule biliaire et des canaux biliaires due à une obstruction des voies biliaires, est une conséquence redoutable de la cholédocholithiase, car elle est particulièrement fréquente chez les patients atteints de cette maladie. devient rapidement mortelle pour les patients âgés. Une forte augmentation des transaminases est un indice. Le diagnostic est difficile en cas d’obstruction intermittente par des calculs biliaires “migrants”.

Source : 20e Journée de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR), 21-22 juin 2018, Lucerne

Littérature :

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Wölnerhanssen B, Peterli R : Calculs biliaires – asymptomatiques : cholécystectomie ! Forum Med Suisse 2005 ; 5 : 753-754.
Frey M, Criblez D : Cholécystolithiase. Forum Med Suisse 2001 ; 32/33 : 805-806.
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