Imágenes amargas: Enfermedad de la vesícula biliar

“Agridulce” fue el lema de la 20ª conferencia de formación de KHM en 2018. En una conferencia magistral, los doctores Stephan Vavricka y Regula Capaul presentaron cinco patologías de la vesícula biliar basadas en estudios de casos reales.

El primer caso fue el de una paciente a la que se había diagnosticado un pólipo solitario en la vesícula biliar en 2016. Inicialmente había tenido un tamaño de 4 mm, pero ahora superaba los 10 mm, con el consiguiente engrosamiento de la pared. La directriz S3 de la DGSV recomienda la colecistectomía en estos casos (pólipo ≥1 cm) [1]. Esta es la barrera del sonido, subraya el gastroenterólogo Prof. Stephan Vavricka. Los estudios demuestran que la probabilidad de desarrollar un carcinoma es hasta un 50% mayor en los pólipos solitarios ≥1 cm [2]. Sin embargo, los pólipos de la vesícula biliar son en su mayoría benignos, siendo el 60% pólipos de colesterol. Esta llamada “vesícula de fresa” se diferencia del cálculo biliar en que no forma una sombra sonora y no cambia de posición cuando se reordena. La segunda forma más común de formación de pólipos benignos es la adenomiomatosis, que se da predominantemente en mujeres y suele asociarse a cálculos biliares. Aún no está claro hasta qué punto las adenomiomatosis contribuyen a la evolución maligna. Aunque los adenomas son relativamente raros (4%), representan un peligro potencial, sobre todo porque el adenoma carcinoma es la forma de pólipo maligno más frecuente (80%) (Tabla 1) . En principio, se aplica lo siguiente: Si el pólipo es <1 cm, debe realizarse un control de seguimiento a los seis meses en lugar de una colecistectomía y, si no hay crecimiento, debe realizarse un control ecográfico anual durante cinco años [1]. Si es más grande, está indicada la extirpación quirúrgica, sobre todo si a la progresión del tamaño se añaden una pared biliar engrosada y cálculos biliares. Debido a la baja incidencia de mortalidad, la colecistectomía laparoscópica puede recomendarse a los pacientes sin problemas [3]. Esta medida precoz con el tamaño crítico del pólipo previene el desarrollo de un carcinoma de vesícula biliar, que suele producirse en raras ocasiones, pero que puede convertirse rápidamente en letal debido a un diagnóstico tardío; los pacientes >de 50 años se ven especialmente afectados, siendo la incidencia cuatro veces mayor en las mujeres.

La colecistolitiasis (cálculos en la vesícula biliar) también es entre 1,5 y 3 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, dependiendo de la edad. El riesgo aumenta con la edad [4]. Los síntomas biliares son dolor cólico en el epigastrio o en la parte superior derecha del abdomen que persiste durante más de 15 minutos, que puede irradiarse al hombro derecho, y náuseas. Dado que la TC y la RM pasan por alto los cálculos biliares en aproximadamente el 20% de los casos, la ecografía es la principal herramienta de diagnóstico gracias a una sensibilidad de >95% [1]. Sin embargo, la colecistolitiasis también puede ser asintomática y diagnosticarse por casualidad. Siete estudios demuestran que la colecistectomía no es útil para la colecistolitiasis asintomática: el 60-80% del total de 823 pacientes observados permanecieron asintomáticos durante el periodo de estudio de 2-25 años. La probabilidad de desarrollar síntomas biliares es del 2-4% en los primeros cinco años tras el diagnóstico y disminuye a alrededor del 1-2% en los años siguientes [1]. Hay tres excepciones a esta regla:

En presencia de una vesícula biliar de porcelana (calcificación de la pared de la vesícula biliar), debe realizarse una intervención quirúrgica debido al riesgo de desarrollar un carcinoma de vesícula biliar (riesgo de hasta un 20%).
Si los cálculos biliares tienen un tamaño de >3 cm, está indicada la colecistectomía, ya que puede desarrollarse una inflamación maligna. En los hombres, el riesgo de carcinoma de vesícula biliar es de nueve a diez veces mayor. Si también hay pólipos >de 1 cm, debe realizarse una colecistectomía independientemente de los síntomas.

La colecistectomía de urgencia está indicada en casos de colecistitis aguda: Existe riesgo de perforación y de formación de abscesos graves. Si la historia se retrasa unos días, la terapia primaria es la administración de antibióticos antes de poder realizar la colecistectomía más adelante. No obstante, estos casos deben remitirse a una unidad de urgencias quirúrgicas para su aclaración.

Las hepatopatías colestásicas incluyen la colangitis biliar primaria (CBP), que afecta al 80-90% de los hombres, y la colangitis esclerosante primaria (CEP), que es una enfermedad del 60-80% de las mujeres. La sospecha clínica de colangitis biliar primaria es el prurito, la fatiga crónica, la hepatomegalia, la esteatorrea y el xantelasma. Los criterios serológicos de diagnóstico son el aumento de los niveles de AP en más de una vez y media la norma y el aumento de los niveles de AMA (AMA-M2 >1:40). Una posible biopsia hepática puede excluir comorbilidades como la hepatitis autoinmune y la esteatohepatitis no alcohólica. Debido al gran número de posibles enfermedades asociadas (Tab. 2) , el Prof. Vavricka recomienda buscar activamente otras comorbilidades, por ejemplo mediante la serología del esprúe o el esclarecimiento de posibles dolores articulares.

La colangitis esclerosante primaria afecta predominantemente a los pequeños conductos biliares y suele manifestarse de forma intrahepática. También en este caso, los valores de PA son claramente elevados (3× ULN). Los títulos elevados de ANCA también pueden indicar la presencia de CEP. En el contexto del diagnóstico, el diagnóstico por imagen está dirigido a un objetivo. Se recomienda la CPRM como herramienta diagnóstica primaria. La CPRE sigue considerándose la regla de oro, pero existe el riesgo de pancreatitis posterior a la CPRE, por lo que el Prof. Vavricka pide precaución con este procedimiento de diagnóstico por imagen. Otra opción es la biopsia hepática, en la que se observa un revestimiento de los conductos biliares en forma de piel de cebolla. Al igual que la CBP, la CEP suele ir asociada a otras enfermedades. En el 80% de los casos, se encuentran comorbilidades con enfermedades inflamatorias intestinales crónicas. Por lo tanto, merece la pena realizar una colonoscopia en los pacientes con CEP. Así, el 87% de los pacientes con CEP también están afectados por colitis ulcerosa [5]. Estos pacientes deben someterse a revisiones periódicas debido al gran aumento del riesgo de tumores.

El diagnóstico de la coledocolitiasis (cálculos del conducto biliar) varía en función del nivel de riesgo (tabla 3). Si los valores de la función hepática y el tamaño de los conductos biliares son normales, no se requieren más aclaraciones. Existe un riesgo medio si el paciente ya es mayor y se presentan otras complicaciones como dilatación del conducto biliar, aumento de los niveles de bilirrubina, colecistolitiasis, etc. Entonces está indicado un análisis más profundo mediante ecografía endosonográfica (EE) o CPRM. La herramienta de diagnóstico de primera línea es la USE. Si se confirma la sospecha de cálculos en las vías biliares, se realiza una CPRE. En vista de los posibles efectos secundarios, la CPRE sólo debe realizarse cuando el riesgo de cálculos en las vías biliares sea superior al 50%, o cuando el riesgo de cálculos en las vías biliares sea inferior al 50%. se sospecha de colangitis.

La colangitis, la inflamación de la vesícula biliar y del conducto biliar debida a la obstrucción de los conductos biliares, es una temida consecuencia de la coledocolitiasis, ya que es especialmente frecuente en pacientes con enfermedad crónica de la vesícula biliar. se convierte rápidamente en una amenaza para la vida de los pacientes ancianos. Una indicación es un fuerte aumento de las transaminasas. El diagnóstico es difícil en los casos de obstrucción intermitente debida a cálculos “migratorios” del conducto biliar.

Fuente: 20ª Conferencia de Formación Continua del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 21-22 de junio de 2018, Lucerna

Literatura:

Lammert F, et al: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
Cariati A, Piromalli E, Cetta F: Cánceres de vesícula biliar: afecciones asociadas, tipos histológicos, pronóstico y prevención. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 562-569.
Wölnerhanssen B, Peterli R: Cálculos biliares asintomáticos: ¡colecistectomía! Foro Med Suiza 2005; 5: 753-754.
Frey M, Criblez D: Colecistolitiasis. Suiza Med Forum 2001; 32/33: 805-806.
Portincasa P, et al: Colangitis esclerosante primaria: actualizaciones en diagnóstico y terapia. World J Gastroenterol 2005; 11: 7-16.
Laitio M: Histogénesis de las neoplasias epiteliales de la vesícula biliar humana II. Clasificación del carcinoma en función de las características morfológicas. Pathol Res Pract 1983; 178: 57-66.
Weedon D: Patología de la vesícula biliar. Nueva York: Masson, 1984.
Gershwin ME, et al: Factores de riesgo y comorbilidades en la cirrosis biliar primaria: Un estudio controlado basado en entrevistas a 1032 pacientes. Hepatología 2005; 42: 1194-1202.
Talwalkar JA, Lindor KD: Cirrosis biliar primaria. Lancet 2003; 362: 53-61.
Frossard JL, Spahr L: CPRE para la pancreatitis por cálculos biliares. N Engl J Med 2014; 370: 1954-1956.
Pratt DS, Kaplan MM: Evaluación de los resultados anormales de las enzimas hepáticas en pacientes asintomáticos. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.
Cho SR, Lim YA, Lee WG: Fosfatasa alcalina inusualmente elevada debida a una isoenzima intestinal en un adulto sano. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 1274-1275.