Compte tenu du risque élevé d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FAV), les directives actuelles, telles que celles de la Société européenne de cardiologie (ESC), recommandent un dépistage de la FAV chez certains groupes de patients[1]. L’ECG est la méthode standard d’identification des FVH. Mais des méthodes de dépistage simples et à bas seuil, en dehors des cliniques et des cabinets médicaux, peuvent également mener au but, ont souligné des experts renommés dans le cadre d’un point de presse numérique organisé par Bristol Myers Squibb/Pfizer et le Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET). De plus, les patients dont le FVH a été diagnostiqué tôt peuvent bénéficier d’un traitement précoce de préservation du rythme.
La fibrillation auriculaire (FA), qui est le trouble du rythme cardiaque persistant le plus fréquent, est associée à un risque élevé d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’autres événements thromboemboliques[2]. L’arythmie cardiaque augmente avec l’âge et le risque d’apparition est encore accru par des facteurs tels que l’hypertension, les maladies cardiovasculaires ou le diabète sucré. La FHV est souvent asymptomatique et épisodique et passe donc souvent inaperçue. C’est pourquoi, chez une proportion importante de patients victimes d’un AVC et souffrant de FVH, le diagnostic n’est malheureusement posé qu’après l’événement.[3,4] Il est donc important de détecter précocement une FHV afin que les patients concernés puissent bénéficier à temps d’une prophylaxie adéquate de l’AVC.
Les méthodes de diagnostic pour la détection de la FHV sont la palpation du pouls et l’ECG de repos, les enregistrements répétés et prolongés de l’ECG peuvent augmenter le taux de diagnostic. L’ECG à long terme, qui enregistre un ECG en continu pendant 24 heures ou plus, est considéré comme l’étalon-or. Selon les experts, de simples méthodes de dépistage opportunistes telles qu’un ECG du pouce ou des programmes d’examen à bas seuil basés sur les pharmacies peuvent également identifier de manière fiable une FHV.
Détection de la FHV : l’ECG du pouce bat le gold standard
L’étude B-SAFE [5] a comparé deux méthodes de détection de la FHV : l’ECG Holter de 24 heures contre un ECG du pouce déclenché deux fois par jour pendant deux semaines par les patients eux-mêmes et analysé dans une base de données centrale. L’étude non interventionnelle, prospective et multicentrique a inclus 1 500 patients âgés de > 70 ans, sans antécédents de FHV et présentant au moins un facteur de risque en plus de l’hypertension. “Dans le cadre du dépistage opportuniste, il est apparu clairement que l’ECG du pouce battait l’étalon-or”, a déclaré le Dr Ralph Bosch, du Cardio Centrum Ludwigsburg et directeur régional de l’Association fédérale des cardiologues libéraux (BNK) dans le Bade-Wurtemberg. Avec un taux de détection de 4 %, l’ECG du pouce était nettement supérieur à l’ECG Holter, avec un taux de 2,2 % (Odds Ratio : 1,85 ; p=0,0045). Au total, près de 78 % des patients atteints de FHV nouvellement diagnostiqués ont ensuite reçu un traitement anticoagulant oral (ACO). En général, l’ECG du pouce est très bien accepté par les patients âgés, qui considèrent en outre que son utilisation est techniquement simple, explique le Dr Bosch. L’ECG du pouce pourrait ainsi constituer une méthode de dépistage simple mais efficace au quotidien.
Le dépistage à bas seuil identifie la FHV et le risque de mortalité associé
“Un dépistage en pharmacie à l’aide d’une tige ECG d’une durée d’une minute peut également identifier facilement et rapidement une fibrillation auriculaire jusqu’alors inconnue et indiquer un risque potentiellement accru de mortalité ou d’hospitalisation pour raisons cardiovasculaires chez les personnes âgées”, a expliqué le Dr. med. Matthias Zink, Clinique de cardiologie, d’angiologie et de médecine intensive interne, Hôpital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle. “La disponibilité des pharmacies participantes pour ce type de dépistage a été très élevée et a été très bien accueillie par la population en raison de sa simplicité d’utilisation”, a ajouté le Dr Zink. Telles sont les conclusions de l’étude prospective des pharmacies d’Aix-la-Chapelle, dont les données ont été recueillies dans le cadre de l’action “Aix-la-Chapelle contre l’AVC”[6]. Le rythme cardiaque de 7 107 sujets âgés de plus de 65 ans a été enregistré une fois pendant 60 secondes à l’aide d’un ECG mobile à une seule dérivation et analysé automatiquement. Le Dr Zink, qui a dirigé l’étude avec le professeur Nikolaus Marx, a déclaré que 6,1 % des participants avaient été diagnostiqués avec une FVH et que 3,6 % de l’ensemble du groupe avait été diagnostiqué pour la première fois. Sur une période de suivi de 400 jours, 2,3 % des patients avec une FVH détectée sont décédés, contre 0,8 % dans le groupe avec un ECG normal (Hazard Ratio [HR]: 2,94 ; IC 95 % : 1,49-5,78 ; p=0,002). Le taux d’hospitalisation pour problèmes cardiovasculaires était deux fois plus élevé dans le groupe FVH que dans le groupe témoin (10,6 % contre 5,5 % ; HR : 2,08 ; IC à 95 % : 1,52-2,84 ; p<0,001). “L’étude montre qu’un dépistage simple à bas seuil peut identifier la fibrillation auriculaire et que les personnes non identifiées auparavant présentent un risque de mortalité nettement plus élevé l’année suivante par rapport aux personnes sans fibrillation auriculaire”, a conclu le Dr Zink. “Ce type de dépistage de la FHV peut constituer une condition préalable à la prévention précoce des AVC. L’espoir est qu’un dépistage généralisé puisse réduire la mortalité et diminuer les coûts consécutifs pour le système de santé. Mais cela devrait être démontré par d’autres études”.
Le traitement précoce de maintien du rythme améliore le pronostic des patients atteints de FVH
Le professeur Paulus Kirchhof, directeur de la clinique de cardiologie de l’hôpital universitaire d’Eppendorf (UKE) et président du conseil d’administration de l’AFNET (Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V.), a souligné que, malgré une meilleure prise en charge de la maladie, les patients atteints de FHV continuent de présenter un risque élevé de complications cardiovasculaires. Ce risque peut-il être réduit par un contrôle précoce du rythme, en réduisant la survenue d’un accident vasculaire cérébral, d’une insuffisance cardiaque ou d’une angine de poitrine ? Cette question a été examinée par l’étude EAST-AFNET [7], qui a inclus 2 789 patients présentant un FVH précoce (diagnostiqué dans l’année précédant la randomisation) et des problèmes cardiovasculaires. Comparé au traitement standard des symptômes liés à la FHV (“usual care”), le maintien précoce du rythme par des antiarythmiques ou l’ablation par cathéter (dans les 36 jours suivant le diagnostic) s’est avéré supérieur pour la plupart des critères d’évaluation de l’étude. Après un suivi de cinq ans, l’association décès cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée ou syndrome coronarien aigu était significativement moins fréquente sous contrôle précoce du rythme que dans le groupe témoin (incidence pour 100 patients-années : 3,9 % vs 5,0 % ; HR : 0,79 ; IC 95 % : 0,66-0,94 ; p=0,005). “Cela correspond à une réduction relative du risque de 21%”, a expliqué le professeur Kirchhof, responsable de l’étude. De même, les différences étaient systématiquement significatives (décès cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral) ou nettes (hospitalisation) pour les différentes composantes du critère d’évaluation principal. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire de la sécurité (AVC, décès de toute cause, complications graves sous traitement de maintien du rythme). Les bénéfices du traitement de maintien du rythme ont été observés chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, indépendamment de la fonction ventriculaire gauche[8]. Une sous-analyse récente de l’étude a maintenant montré que les patients asymptomatiques (800 patients, 30,4 % de la population totale) bénéficiaient également d’un maintien précoce du rythme[9] : Le risque relatif pour le critère d’évaluation principal de l’étude a pu être réduit de 24 % (HR : 0,76 ; IC à 95 % : 0,57-1,03 ; p=0,848). Les résultats de l’étude EAST-AFNET peuvent contribuer à modifier les recommandations d’action chez les patients récemment diagnostiqués avec une FHV et à choisir un contrôle précoce du rythme comme nouvelle stratégie, a résumé le professeur Kirchhof.
Sources
[1] Hindricks G et Potpara T et al. Eur Heart J. 2021 ; 42(5):373-498. doi : 10.1093/eurheartj/ehaa612
[2] Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010 ; 31(19):2369-2429. doi : 10.1093/eurheartj/ehq278
[3] Haeusler KG et al. Int J Stroke. 2012 ; 7(7):544-550. doi : 10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x
[4] Leyden JM et al. Stroke. 2013 ; 44(5):1226-1231. doi : 10.1161/STROKEAHA.113.675140
[5] Bosch R. Management of thumb-ECG detected subclinical atrial fibrillation in high risk patients – The B-SAFE Study ; Late Breaking Clinical Trials I (V433), 87e réunion annuelle de la DGK, 7 avril 2021
[6] Zink MD et al. Europace 2021 ; 23:29-38. doi : 10.1093/europace/euaa190
[7] Kirchhof P et al. N Engl J Med 2020 ; 383:1305-1316. doi : 10.1056/NEJMoa2019422
[8] Rillig A, et al. Circulation. 2021;144:845–858.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323
[9] Willems S. et al. Eur Heart J. 2021 ; 00:1-12. doi : 10.1093/eurheartj/ehab593
