Déterminer les causes et prendre les décisions appropriées

La bronchite aiguë résulte souvent d’une infection non compliquée des voies respiratoires supérieures. Après une infection virale, une surinfection bactérienne peut se produire. Alors qu’une pneumonie classique est souvent autolimitée chez les adultes en bonne santé, les personnes à risque peuvent souffrir d’une pneumonie dangereuse. Chez les patients présentant des facteurs de risque, il est recommandé de se faire vacciner contre la pneumonie, la grippe et le coronavirus. L’otite moyenne est également généralement précédée d’un rhume. Dans de nombreux cas, une antibiothérapie n’est pas nécessaire, mais dans certains cas, elle l’est.

Les infections sont un motif de consultation fréquent dans la pratique de la médecine générale. Il s’agit de différencier les infections nécessitant un traitement de celles qui s’auto-limitent, de choisir soigneusement le traitement anti-infectieux approprié et d’identifier les facteurs de complication qui peuvent nécessiter une hospitalisation, a expliqué le Dr Katja Römer, du cabinet médical de groupe Gotenring, Cologne (D) [1]. “Vaccinez vos patients à risque contre la grippe et le Covid, car cela réduira les taux de mortalité”, a appelé l’intervenante. Plusieurs vaccins contre le virus respiratoire syncytial (VRS) sont actuellement en cours de développement [2].

Bronchite aiguë ou pneumonie ?

Les infections respiratoires sont dans >90% des cas d’origine virale. Selon la saison, les agents pathogènes suivants sont particulièrement fréquents : grippe A et B, VRS, rhinovirus, virus para-influenza, coronavirus (y compris SARS-CoV-2), métapneumovirus humains, boca/entéro/adénovirus. En ce qui concerne les antiviraux, Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) s’est fait connaître dans le contexte de la coronapandémie [3]. Le traitement par l’antiviral doit être administré dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes du covidé. Le Tamiflu® (oseltamivir) peut réduire les symptômes de la grippe et empêcher la propagation du virus, mais il doit être administré dans les 36 premières heures [3]. Selon lui, cette période est déjà passée chez la plupart des patients grâce au frottis ou à un comportement d’attente lorsque la question d’un antiviral se pose. Une bronchite aiguë non compliquée ne doit pas être traitée par des antibiotiques. Des explications peuvent être nécessaires pour que les patients comprennent cela. Il s’agit généralement d’une inflammation autolimitée des grandes voies respiratoires/bronches avec une toux productive ou non productive pouvant durer jusqu’à six semaines [4].

La maladie est généralement causée par des virus du rhume. Le traitement symptomatique peut inclure des antitussifs, des AINS, éventuellement des stéroïdes inhalés. La bronchite aiguë est le principal diagnostic différentiel de la pneumonie. La pneumonie peut avoir de nombreuses causes possibles, les plus répandues étant les agents bactériens, bien qu’une pneumonie puisse se développer à la suite d’une infection virale comme la grippe ou le Covid-19 et entraîner des complications graves (par exemple, septicémie ou insuffisance pulmonaire) en fonction de l’âge et de l’état général. Afin d’identifier les patients à risque à un stade précoce et de les traiter de manière adéquate, l’indice CRB-65 est calculé dans le secteur ambulatoire. Cet indice peut être déduit des critères suivants [5] :

• C : confusion liée à la pneumonie, désorientation par rapport au lieu, au temps ou à la personne
• R : fréquence respiratoire (respiratory rate) ≥30/min
• B : Pression artérielle diastolique ≤60 mmHg ou systolique <90 mmHg
• 65 : âge ≥65 ans

Un point est attribué pour chaque critère constaté, le maximum possible étant de 4 points.

Sauf contre-indication, un traitement antibiotique avec une substance active sur les pneumocoques est indiqué (tableau 1).

Vacciner les patients à risque contre le pneumocoque

“Les infections bactériennes sont relativement rares”, a déclaré le Dr Römer [1]. La coqueluche et le pneumocoque sont les plus fréquents. La coqueluche peut également survenir chez les adultes, l’immunité contre la coqueluche diminuant avec l’âge. Les chlamydiae ou les mycoplasmes font également partie des infections acquises en ambulatoire. En ce qui concerne les vaccins, il ne faut pas seulement penser à la coqueluche, mais chez les personnes à risque (par exemple les plus de 60 ans), la vaccination contre le pneumocoque peut également être très importante, a souligné l’intervenante, ajoutant que “les pneumonies à Streptococcus pneumoniae sont relativement fréquentes chez les personnes à risque et sont associées à une mortalité élevée”. Vous trouverez dans l ‘encadré des conseils sur le choix des antibiotiques pour le traitement des infections bactériennes.

Si, après quelques semaines de toux, les patients s’adressent à leur médecin en pensant qu’il peut faire quelque chose, il faut leur expliquer l’évolution de l’infection virale en question. L’intervenante a illustré son propos par l’exemple du VRS : il y a formation de syncytites dans les voies aériennes supérieures. La régénération de ces épithéliums prend 6 semaines. Par conséquent, 4 ou 6 semaines sont normales pour les évolutions autolimitées. Mais il est évident que l’état général est déterminant pour évaluer si des mesures de traitement sont indiquées.

En cas d’amygdalite, les pénicillines simples sont le “premier choix”.

L’amygdalite est principalement causée par Streptococcus pyogenes ou par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe sérologique A. Elle peut également être causée par des infections bactériennes. Il s’agit de colonisateurs de la peau et la transmission se fait par gouttelettes. “Certaines personnes sont particulièrement vulnérables”, a rapporté le Dr Römer [1]. Streptococcus pyogenes peut également provoquer la scarlatine, l’impétigo contagiosa, le syndrome du choc toxique, l’érysipèle et d’autres infections des tissus mous. “Regardez dans la gorge des gens”, recommande l’infectiologue. Il existe également des tests rapides de dépistage du streptocoque proposés par différents fournisseurs. “Vous pouvez traiter les streptocoques avec de la pénicilline simple”, a souligné le Dr Römer [1]. Au préalable, il est conseillé de demander aux patients s’ils sont allergiques à la pénicilline. En cas d’allergie, il est possible d’utiliser la clindamycine ou les macrolides. Après deux jours d’antibiotiques, le patient doit se sentir mieux, ce qui signifie qu’il faut procéder à une réévaluation après 48 heures. Si cela n’a rien donné, il faut repasser par les livres et se demander s’il ne s’agit pas éventuellement d’une infection virale.

Les infections des tissus mous telles que l’érysipèle, l’impétigo contagiosa ou la sialadénite sont également causées par des streptocoques et peuvent être traitées par la pénicilline V, la clindamycine, l’azithromycine ou la clarithromycine. CAVE en cas d’infections mixtes ou de formation d’abcès. “Dès que vous voyez un abcès quelque part, le chirurgien doit intervenir”, a-t-elle déclaré [1].

Otite moyenne : souvent, les antibiotiques ne sont pas nécessaires

Les otites moyennes touchent généralement les enfants. Les manifestations cliniques typiques sont une rougeur visible et une protubérance du tympan avec un épanchement tympanique. “Souvent, c’est une infection virale qui a favorisé cela”, a expliqué le Dr Römer [1]. Il s’agit par exemple d’infections virales antérieures par le VRS, la grippe, le para-influenza ou les rhino-/adéno-/entérovirus. Au cours de l’otite moyenne, des agents bactériens appartenant au spectre suivant jouent alors un rôle : Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [7]. Mais comme le souligne la conférencière, “il n’est pas toujours nécessaire de traiter avec des antibiotiques”. Le traitement standard de l’otite est l’analgésie avec un AINS anti-inflammatoire (par ex. ibuprofène, diclofénic) et des sprays nasaux décongestionnants pour ouvrir les trompes. Cependant, il existe des cas où l’administration d’antibiotiques** doit être envisagée, notamment

• Âge <6. mois de vie ;
• Âge <2. Les personnes âgées de plus de 18 ans présentant une otite moyenne bilatérale et une température <39,0°C ;
• otite moyenne aiguë avec température ≥39,0ºC ;
• otorrhée purulente persistante ;
• Facteurs de risque (par ex. complication otogène, immunodéficience, maladies graves sous-jacentes, syndrome de Down, fente labiale et palatine, porteurs d’implants cochléaires, grippe)
• Le contrôle de l’évolution n’est pas possible avec certitude dans les trois premiers jours.
• Si des antibiotiques sont utilisés, l’aminopénicilline (par exemple l’amoxicilline) est le premier choix et les deuxième et troisième choix sont respectivement le céfuroxime, le cefpodoxime et la clarithromycine, l’azithromycine. Là encore, la réponse à l’antibiothérapie doit être évaluée au bout de 48 heures.

** Antibiotiques : 1er choix : aminopénicilline (par ex. amoxicilline) ; 2e choix : céfuroxime, cefpodoxime ; 3e choix : clarithromycine, azithromycine ; évaluation après 48 h, intensification du traitement si nécessaire

Congrès : FomF médecine générale remise à niveau

Littérature :

1. “Vessie, bronches, banalités( ?) – traitement des infections courantes”, Dr.med. K. Römer, FOMF médecine générale remise à niveau Cologne, 17-20.01.2024.
2. “Virus respiratoire syncytial (VRS)”, www.bag.admin.ch,(dernière consultation 24.01.2024)
3. Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 24.01.2024)
4. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A : Utilisation appropriée des antibiotiques pour les infections aiguës des voies respiratoires chez les adultes : conseils pour des soins de grande valeur de l’American College of Physicians et des Centers for Disease Control and Prevention. Annals of internal medicine 2016 ; 164(6) : 42534.
5. “Indice CRB-65”, https://flexikon.doccheck.com,(dernière consultation 24.01.2024)
6. Thomas JP, et al : Acute otitis media – a structured approach. Dtsch Arztebl Int 2014 Feb 28 ; 111(9) : 151-159 ; quiz 160.
7. van der Linden M, et al. : Spectre bactérien de l’otite moyenne spontanément rompue à l’ère de la vaccination par le conjugué pneumococcique en Allemagne.
   Eur J Pediatr 2015 ; 174(3) : 355-364.
8. Schäfer H : Procédure en cas de pneumonie acquise en ambulatoire au cabinet du médecin généraliste. MMW Fortschr Med 2022 ; 164(19) : 40-43.
9. “Bulletin OFSP 4/2024”, OFSP, 22.01.2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(2) : 28-30 (publié le 20.2.24, ahead of print)