Diabète sucré et risque d'infection en 2016

Les infections les plus fréquentes concernent la peau et l’appareil génito-urinaire. Les infections sont plus fréquentes à partir d’un taux d’_HbA1c >8,5%. Les inhibiteurs de SGLT2 sont efficaces dans le traitement du diabète sucré de type 2. Mais une bonne hygiène doit être discutée avec le patient avant le début du traitement. Le pied diabétique peut être prévenu par une inspection régulière des pieds et par de bonnes instructions d’auto-inspection des pieds. Le traitement est toujours interdisciplinaire.

Le diabète sucré est une maladie de plus en plus fréquente qui, si elle est mal contrôlée, peut entraîner diverses complications au cours de son évolution chronique.

Actuellement, nous assistons à un bouleversement des possibilités thérapeutiques et le thème de l’obésité et de ses conséquences (entre autres le diabète) est largement débattu, même dans la presse non spécialisée.

Cet aperçu a pour but de fournir des informations sur les relations actuelles entre l’hyperglycémie et le risque de maladies infectieuses.

Diverses infections peuvent être favorisées par le diabète (tab. 1). Les infections les plus fréquentes sont celles de la peau et de l’appareil génito-urinaire. Ces dernières sont plus fréquentes depuis l’introduction du traitement hypoglycémiant par les inhibiteurs de SGLT2.

Dans la première partie qui suit, nous rendons compte de considérations générales sur le risque d’infection. Dans une deuxième partie, certaines régions sont examinées plus en détail.

Partie 1 : Aperçu du lien “diabète sucré et infection”.

Épidémiologie et situation actuelle des études : dans la pratique clinique quotidienne, on constate une incidence accrue d’infections chez les diabétiques.

Les études ne sont pas encore claires quant à l’ampleur exacte de la coïncidence entre le diabète et la survenue d’une infection. De nombreuses études sont contradictoires, sous-puissantes ou non contrôlées en ce qui concerne les facteurs de confusion.

Des études d’observation montrent une forte association entre une _HbA1c élevée et le risque de contracter une infection. Une revue de 2011 [1] a montré qu’il existe une augmentation substantielle du risque de mortalité liée aux infections chez les diabétiques.

Des études randomisées et contrôlées montrent qu’un meilleur contrôle glycémique entraîne des bénéfices micro et macrovasculaires. Le problème de nombreux essais de ce type est qu’ils n’incluent souvent pas les patients âgés. Cependant, chez ces derniers, la mortalité due aux infections est similaire à celle due aux complications secondaires du diabète.

Jusqu’à présent, aucune étude n’a pu prouver de manière concluante (même au-delà des limites d’âge) que l’hyperglycémie est un facteur de risque indépendant d’infection.

De nombreuses études ont également été consacrées à la mortalité postopératoire après un pontage coronarien (PAC) et en cas de chirurgie générale. Par exemple, une étude rétrospective a montré une association claire entre la présence d’un diabète et un risque accru d’infection postopératoire (appelée “infection du site chirurgical”) [2]. Une relation linéaire a été établie entre l’ampleur de l’augmentation de la glycémie et le risque d'”infection du site chirurgical”. Cependant, l’étude était rétrospective et n’a pas montré les mêmes résultats pour les interventions vasculaires.

Très tôt, l’une des études épidémiologiques les plus importantes, le “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT), a montré une augmentation des infections chez les personnes atteintes de diabète sucré (toutes de type 1) [3]. Par exemple, l’incidence des infections vaginales a été réduite de près de moitié chez les femmes du groupe de traitement intensif. Des résultats similaires ont été obtenus en ce qui concerne l’apparition de nouvelles infections du pied diabétique et d’ulcères du pied. A la fin de l’essai DCCT, l’étude est devenue une partie du suivi de l’étude “Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications” (EDIC). Dans une sous-analyse – l’étude Uro-EDIC – le risque de pyélonéphrite était statistiquement réduit de manière significative dans le contrôle intensifié (bien que l’étude ait été sous-alimentée) par rapport au contrôle glycémique “régulier versus intensifié”.

Plus récemment, une grande étude de cohorte britannique sur l’association entre le contrôle de la glycémie et l’incidence des infections chez les personnes atteintes de diabète de type 2 a été publiée en août 2016 [4]. Le cadre était celui des cabinets de médecins généralistes et les infections étudiées étaient les infections des voies respiratoires supérieures, les bronchites, les pneumonies, les infections intestinales, l’herpès simplex, les infections cutanées et les infections urogénitales. Les patients ont été classés en bons (_HbA1c <7%), modérés (7-8,5%) et mal contrôlés (>8,5%). 34 278 patients ont été inclus en 2014. Le groupe de contrôle était composé de 613 052 patients non diabétiques. Comme prévu, l’incidence de toutes les infections était plus élevée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (sauf pour l’herpès simplex).

Existe-t-il des facteurs de risque d’infection chez les personnes atteintes de diabète sucré ? Les facteurs spécifiques à l’hôte suivants sont connus :

Suppression de la réponse immunitaire suite à une hyperglycémie. Plus d’informations dans la digression “Immunologie”.
L’artériopathie périphérique, complication secondaire d’un diabète mal contrôlé depuis de nombreuses années, entraîne une ischémie tissulaire locale. Cela peut à son tour favoriser la croissance d’organismes microaérophiles et anaérobies tout en supprimant la fonction bactéricide oxygéno-dépendante des leucocytes. De plus, la pénétration tissulaire des antibiotiques peut être réduite.
La polyneuropathie périphérique peut entraîner des ulcérations cutanées en cas de traumatisme mineur, ce qui entraîne à son tour des infections du pied diabétique plus fréquentes. Malheureusement, lorsque la sensibilité est réduite, les patients ne perçoivent pas le vieillissement de la peau ou le perçoivent trop tard.
Les patients atteints de neuropathie autonome associée au diabète peuvent présenter une rétention urinaire. Cette stase peut entraîner une augmentation des infections urinaires.
Chez les diabétiques, il existe une colonisation accrue de la peau par le staphylocoque doré et les espèces de Candida. La colonisation est asymptomatique. En raison de la perturbation de la fonction de barrière de la peau, des infections invasives (avec bactériémie et/ou fongémie) peuvent survenir.
Les infections telles que la candidose vulvo-vaginale sont plus fréquentes chez les femmes dont le diabète est mal contrôlé que chez les patientes euglycémiques.
Par exemple, les protéines induites par le glucose peuvent favoriser l’adhésion de Candida albicans dans un environnement acide (acidocétose).

Partie 2 : éclairage sur des régions spécifiques

Certaines infections (“infections signal”) sont pathognomoniques du diabète, comme la pyélonéphrite emphysémateuse, l’otite externe nécrosante, la mucormycose et la gangrène de Fournier.

Infections des voies respiratoires supérieures : l’otite externe nécrosante (“maligne”) et la mucormycose rhinocérébrale sont deux infections qui surviennent presque exclusivement chez les personnes atteintes de diabète sucré de type 2.

L’otite externe nécrosante se voit principalement chez les patients de plus de 35 ans. L’otorrhée et les douleurs auriculaires sont les symptômes initiaux. L’étiologie est généralement un Pseudomonas aeruginosa. L’infection peut se propager du conduit auditif externe aux tissus mous environnants, jusqu’au cartilage et même à l’os. Une réhabilitation chirurgicale et, par conséquent, une orientation précoce vers un spécialiste ORL sont essentielles.

La mucormycose rhinocérébrale se manifeste généralement chez des patients dont la glycémie est très mal contrôlée. Les moisissures de l’ordre des Mucorales affectent en premier lieu les sinus et peuvent se propager dans le cerveau via les os. Les douleurs/sensations de pression périorbitaires et périnasales ainsi que le gonflement et la rougeur sont les symptômes précoces. Un scanner pour faire le bilan de l’infestation, un débridement chirurgical suivi d’un traitement antifongique adapté à la résistance sont les principaux piliers de la prise en charge.

les infections des voies urinaires : Nous ne reviendrons pas ici sur le taux accru d’infections liées aux nouveaux antidiabétiques oraux (SGLT2). Je vous renvoie à l’article de synthèse de Wiesli et al. dans le Swiss Medical Forum [9].

Les diabétiques ont un risque accru de bactériurie et d’infections urinaires ascendantes associées. Le choix du traitement est le même que pour les patients non diabétiques, mais la durée doit être adaptée.

Le traitement de la pyélonéphrite est également le même, mais le seuil d’hospitalisation doit être fixé plus bas, car les complications sont plus fréquentes.

La pyélonéphrite emphysémateuse est une infection rénale très rare, nécrosante et génératrice de gaz, causée par E. coli ou Klebsiella pneumoniae. La présentation est identique à celle d’une pyélonéphrite non compliquée et le diagnostic peut être posé en cas de détection de gaz sur une radiographie conventionnelle ou un scanner ou une échographie. Sur le plan thérapeutique, il faut d’une part administrer des antibiotiques de manière empirique et, d’autre part, un débridement chirurgical pouvant aller jusqu’à la néphrectomie est généralement indiqué.

les infections cutanées : Celles-ci sont plus fréquentes, car les diabétiques dont la glycémie est mal contrôlée depuis longtemps souffrent généralement de limitations sensorielles au niveau des pieds. La polyneuropathie limite les capacités sensorielles et donc la fonction de défense des pieds. En raison d’une artériopathie oblitérante, la guérison est retardée. Nous ne parlerons pas ici du pied diabétique, mais cette complication délétère est très exemplaire du risque infectieux chez le diabétique [10].

La bullosis diabeticorum est une formation spontanée de bulles non inflammatoires qui ne se produit que chez les personnes atteintes de diabète. La guérison spontanée est fréquente, mais les cas de surinfection bactérienne ne sont pas rares.

Les infections des tissus mous (y compris les bactériémies, selon leur gravité) peuvent faire de toute plaie un défi complexe. Le choix de l’antibiotique doit être discuté avec un infectiologue. Les infections nécrosantes de la peau et des tissus sous-cutanés sont généralement d’origine polymicrobienne. Les streptocoques, S. aureus, les entérobactéries et les anaérobies sont souvent détectés. En cas d’infection grave, la prise en charge doit être discutée de manière interdisciplinaire.

Ostéomyélite : Bien entendu, les infections de la peau et/ou des tissus mous peuvent toujours entraîner une infection de l’os sous-jacent. Une ostéomyélite a été trouvée dans jusqu’à 68% des cas d’ulcères diabétiques. L’IRM, et non la radiographie conventionnelle, doit être utilisée pour établir le diagnostic. En cas d’ostéomyélite, une antibiothérapie empirique sans prélèvement bactériologique profond est contre-indiquée. La durée de l’antibiothérapie adaptée à la résistance doit être initialement de deux semaines par voie parentérale ; généralement suivie de dix semaines de traitement par voie orale.

L’infection sternale est également une complication redoutée de la sternotomie chez les diabétiques. Dans une revue récente (2016) [11], des facteurs de risque pour ces infections sont postulés : Sexe féminin, diabète sucré, obésité, greffons mammaires internes bilatéraux, réopération, transfusion sanguine.

Conclusion

L’association entre le diabète sucré et un mauvais contrôle de la glycémie avec la survenue fréquente d’infections semble désormais se confirmer dans diverses études récemment publiées. Le risque est plus élevé lorsque le taux d’_HbA1c est supérieur à 8,5%, mais même en dessous, les infections et les complications infectieuses peuvent être plus fréquentes.

Le vieillissement croissant de notre société rend nécessaire la réalisation d’un plus grand nombre d’études incluant des diabétiques d’âge avancé. La “thin line” entre des objectifs d’_HbA1c relâchés (hypoglycémie) et des infections plus fréquentes en cas de contrôle glycémique trop détendu doit être examinée dans d’autres études prospectives.

Remerciements : Je remercie chaleureusement le Dr Adrian Schibli, FMH Infectiologie, Zurich, pour sa précieuse et critique relecture du manuscrit.

Littérature :

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McMahon MM, Bistrian BR : Défenses de l’hôte et susceptibilité à l’infection chez les patients atteints de diabète sucré. Infect Dis Clin North Am 1995 ; 9(1) : 1-9.
Hine JL, et al : Association between glycaemic control and common infections in people with Type 2 diabetes : a cohort study. Diabet Med 2016 Aug 22. doi : 10.1111/dme.13205. [Epub ahead of print]
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Pearson-Stuttard J, et al : Diabetes and infection : assessing the association with glycaemic control in population-based studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 ; 4(2) : 148-158.
Stegenga ME, et al : L’hyperglycémie augmente la coagulation et réduit la dégranulation des neutrophiles, tandis que l’hyperinsulinémie inhibe la fibrinolyse pendant l’endotoxémie humaine. Blood 2008 ; 112 : 82-89.
Wiesli P, et al : Diabète et infections urogénitales sous inhibiteurs du SGLT2. Forum Med Suisse 2016 ; 16(16) : 363-368.
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