Lors de l’Update Refresher General Innere Medizin, le Dr Michael Andor, du centre de médecine de la colonne vertébrale PRODORSO, Zurich, a donné un aperçu des principales maladies rhumatologiques. Lorsqu’un patient se plaint de douleurs articulaires, il est important de faire la distinction entre une cause inflammatoire et une cause dégénérative – respectivement. entre les maladies qui doivent être traitées en urgence et celles pour lesquelles on peut prendre son temps – ce qui n’est pas toujours facile dans la pratique. Il est donc d’autant plus crucial de mémoriser les principaux engrammes.
“De nombreux diagnostics en rhumatologie ne sont heureusement pas des urgences”, a déclaré le Dr Michael Andor en guise d’introduction. “Il existe cependant un petit nombre de maladies qu’il ne faut surtout pas manquer, car elles peuvent mettre la vie en danger, entraîner une destruction rapide des articulations ou affecter le fonctionnement d’organes”. Ces diagnostics importants comprennent (tableau 1) :
- Arthrite septique : destruction très rapide de l’articulation, potentiellement létale, morbidité élevée, situation difficile pour l’arthroplastie ultérieure.
- Vascularite des gros vaisseaux (artérite à cellules géantes, artérite temporale) : risque de cécité irréversible, risque vasculaire accru pouvant aller jusqu’à l’accident vasculaire cérébral. En cas de suspicion, commencez immédiatement un traitement aux stéroïdes et n’attendez pas qu’une biopsie puisse être effectuée.
- Vascularite des petits vaisseaux et collagénoses avec atteinte d’organes : morbidité et mortalité élevées en cas d’atteinte des reins, des poumons ou du SNC.
- Arthropathies inflammatoires érosives : destruction très rapide des articulations et augmentation du risque cardiovasculaire.
Inflammatoire ou mécanique ?
Dans la pratique, il est important de distinguer l’origine inflammatoire de l’origine mécanique. D’un point de vue anamnestique, les douleurs nocturnes et au repos ainsi qu’une longue raideur matinale indiquent plutôt une cause inflammatoire, de même qu’une CRP élevée, même si l’augmentation n’est que légère (tableau 2) .
En cas de gonflement aigu du genou, le nombre de cellules dans le prélèvement de points articulaires fournit une indication décisive sur la genèse : un nombre de leucocytes >2000/µl indique une inflammation (tab. 3). Chez les jeunes patients présentant un genou gonflé, celui-ci est considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme la conséquence d’une blennorragie. “Si vous soupçonnez une gonorrhée, vous devez être très persévérant dans votre anamnèse”, a recommandé le conférencier. “Aucun patient ne dit volontairement qu’il a eu des rapports sexuels non protégés”.
Une articulation rouge et enflée est considérée en premier lieu comme une urgence. La prudence est surtout de mise chez les patients qui ont déjà eu plusieurs fois un podagra – il est tout à fait possible qu’un nouveau gonflement et une nouvelle rougeur de l’articulation de la base de l’orteil ne soient pas causés par la goutte, mais qu’il s’agisse d’une arthrite septique liée à une arthropathie uratique. Bien qu’il ne soit pas nécessaire de ponctionner l’articulation dans tous les cas de podagram, l’anamnèse systémique doit soigneusement rechercher d’éventuelles infections et être attentive à la description subjective par le patient de ses symptômes “différents de ceux auxquels il est habitué”. En cas de doute, la ponction articulaire est toujours utile. “En outre, dans le cadre de la ponction articulaire, vous pouvez appliquer l’analgésie la plus efficace avec le Kenacort et la lidocaïne”, a rappelé le Dr Andor.
Les maladies inflammatoires sont souvent plus faciles à traiter que les maladies mécaniques. Un traitement adéquat et rapide est essentiel pour préserver la qualité de vie et réduire la mortalité. En règle générale, les médecins de premier recours collaborent avec un rhumatologue lorsqu’ils soupçonnent une maladie rhumatismale inflammatoire. Pour éviter de perdre du temps avec les patients urgents, le Dr Andor a conseillé de signaler l’urgence lors de l’inscription : “Écrivez sur l’inscription les plaintes spécifiques du patient et qu’il y a une forte suspicion d’une maladie particulière. Il peut également être utile d’appeler le rhumatologue”.
Polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique ou collagénose ?
Pour le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde (PR), les anticorps anti-CCP (ACPA) sont considérés comme hautement spécifiques si les titres >100 U/ml. Ce n’est pas le cas pour les titres faibles d’ACPA <50 U/ml, qui peuvent rarement être une collagénose, une arthrite psoriasique, une sarcoïdose ou une autre maladie infectieuse ou infectieuse. maladie inflammatoire. Les facteurs rhumatoïdes sont encore moins spécifiques. L’échographie joue un rôle important dans le diagnostic de la PR, car elle permet de détecter les érosions avant qu’elles ne soient visibles à la radiographie, et le Powerdoppler permet de détecter et de quantifier l’activité inflammatoire à un stade précoce.
En cas d’arthralgies et de gonflements des articulations DIP et PIP, le diagnostic différentiel est parfois particulièrement difficile. Une arthrite psoriasique peut également être présente en cas d’atteinte cutanée très discrète et ressembler à s’y méprendre à une polyarthrite digitale. Il est donc important de disposer d’une anamnèse personnelle précise (problèmes de peau antérieurs), d’une anamnèse familiale (psoriasis chez des parents ?) et d’un examen précis de toute la peau (y compris les rima ani, le cuir chevelu, les paumes des mains et des pieds, le nombril, les ongles).
Si l’on soupçonne une collagénose, il n’est pas judicieux de cocher simplement la case “bloc rhumatoïde” sur la fiche de laboratoire. Une recherche spécifique apporte plus sur le plan diagnostique et coûte moins cher (tab. 4). Comme les organes sont toujours menacés par les collagénoses, les patients doivent, le cas échéant, être examinés et suivis par les spécialistes concernés (néphrologue, cardiologue, pneumologue).
Polymyalgia rheumatica – vraiment ?
“La polymyalgia rheumatica est l’un des diagnostics erronés les plus courants”, a déclaré le Dr Andor. Les symptômes ne sont souvent pas spécifiques (douleurs dans la ceinture scapulaire et pelvienne, raideur matinale >45 minutes, activité humorale, séronégativité), mais la liste des diagnostics différentiels est longue – il s’agit entre autres de myalgies paranéoplasiques, de myalgies associées à des infections, d’hypothyroïdie et de vascularites.
La maladie est très rare chez les personnes de moins de 60 ans et pratiquement inexistante chez les personnes de moins de 50 ans. Chez les jeunes patients soupçonnés de souffrir de polymyalgie rhumatismale, il vaut donc la peine de rechercher intensivement une autre cause aux troubles. Le critère selon lequel les douleurs s’atténuent rapidement sous un traitement aux stéroïdes ne prouve pas non plus qu’il s’agit d’une polymyalgie rhumatismale, car les stéroïdes sont très efficaces pour de très nombreux troubles. “Regardez si l’activité humorale diminue également après l’administration de stéroïdes”, a conseillé le conférencier. “Si elle ne le fait pas, il n’y a probablement pas de polymyalgia rheumatica”. En règle générale, “ne faites pas confiance à une polymyalgie rhumatismale atypique – elle est et restera un diagnostic d’exclusion”.
Arthopathies endocriniennes
Les arthropathies endocriniennes jouent également un rôle important dans les douleurs musculo-squelettiques, typiquement à la suite d’un diabète sucré, d’une hypo- ou d’une hyperthyroïdie, d’une hyperparathyroïdie ou, plus rarement, d’une acromégalie. Il faut surtout penser à une cause endocrinienne en présence des troubles suivants :
Syndrome du canal carpien (SCC) – souvent opéré alors qu’il est dû à une maladie endocrinienne
- Arthropathie CPPD (chondrocalcinose radiologique)
- Myalgies et faiblesse musculaire
- Syndrome de Raynaud
De nombreux diabétiques souffrent de douleurs rhumatismales. Ils apparaissent typiquement lorsque le diabète est présent depuis un certain temps. L’une des complications les plus graves est l’arthropathie de Charcot, qui touche environ 1% des diabétiques. Les symptômes précoces sont des gonflements, des rougeurs et des douleurs au pied, et l’évolution se fait rapidement vers une destruction des articulations des orteils et du métatarse. Les manifestations extra-articulaires sont également fréquentes chez les diabétiques, par exemple les calcifications des tendons et des ligaments, le CTS, l'”épaule gelée”, la contracture de Dupuytren ou un enraidissement non douloureux des articulations des doigts (chéiro-arthropathie diabétique, les doigts ne peuvent plus être complètement étendus).
Source : Update Refresher médecine interne générale, module rhumatologie, 5 novembre 2015, Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(12) : 39-41
