Diagnostic “top down” et “bottom up”.

Les intolérances à certains aliments peuvent être d’origine toxique, enzymatique, “pseudo-allergique” ou allergique et se manifester de multiples façons. Contrairement à une allergie alimentaire, une réaction d’intolérance ne met pas la vie en danger et se déroule sans la participation du système immunitaire.

Après l’ingestion de certains aliments, des réactions telles que des démangeaisons, des éruptions cutanées, des difficultés respiratoires ou même des symptômes gastro-intestinaux peuvent survenir. Alors que l’allergie est une réaction d’hypersensibilité de l’organisme à certaines substances de l’environnement (allergènes), les symptômes de l’intolérance alimentaire ne sont pas dus à une réaction excessive du système immunitaire, mais le plus souvent à une capacité limitée de l’intestin à digérer ou à dégrader correctement certains composants alimentaires.

Suspicion d’allergie alimentaire ?

Une allergie est un dysfonctionnement du système immunitaire sous la forme d’une réponse immunitaire accrue à des substances étrangères inoffensives. Les véritables allergies alimentaires sont généralement des réactions à médiation IgE de type immédiat (allergie de type I). Les anticorps IgE se trouvent sur les mastocytes, qui libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs chimiques au contact de l’allergène en question. Il s’agit d’une réaction allergique qui se produit immédiatement après le contact avec l’allergène. Des symptômes tels que des démangeaisons, un gonflement de la bouche et de la gorge, des symptômes asthmatiques et gastro-intestinaux apparaissent dans les minutes à quelques heures suivant l’ingestion de l’aliment. Même de petites quantités d’un allergène alimentaire peuvent déclencher des symptômes chez les personnes allergiques. Les réactions allergiques à un aliment peuvent être graves et, dans les cas extrêmes, conduire à un choc anaphylactique. Les aliments connus pour provoquer des réactions systémiques potentiellement mortelles sont le soja, les noix, le poisson et les crustacés. Le diagnostic de laboratoire repose sur la détection sérologique des anticorps IgE spécifiques des allergènes. Les tests de détection des IgE utilisent comme antigènes des extraits totaux hautement purifiés préparés à partir d’aliments natifs par lyophilisation [1]. Pour le diagnostic en laboratoire d’une allergie alimentaire, il existe des méthodes in vivo/in vitro et le test de provocation orale. Le prick-test cutané permet de tester la réaction aux extraits alimentaires, aux antigènes environnementaux, aux moisissures et aux épices. Le prick-test a une sensibilité élevée et sert principalement à établir un diagnostic d’exclusion. La valeur prédictive négative (VPN) est >95% [2]. Le test prick-to-prick utilisé pour les aliments frais (ex. ananas, café) a une sensibilité plus élevée, mais parfois une spécificité plus faible. En complément ou en alternative au prick-test, les IgE totales et les IgE spécifiques aux allergènes peuvent être déterminées. Chez les patients présentant des réactions systémiques, la détection des IgE spécifiques contre les allergènes alimentaires associés au pollen doit être effectuée [3,4]. La concordance entre les données cliniques du patient et le résultat du test (prick-test/détermination des IgE) est importante pour l’évaluation diagnostique de la présence ou non d’une allergie alimentaire. Le test de provocation oral reste cependant l’étalon-or pour un diagnostic clair. Toutefois, cette procédure complexe n’est pas nécessaire dans tous les cas [4]. Il peut être utile d’effectuer un tel test pour évaluer grossièrement la quantité de déclencheur ou pour détecter des facteurs d’augmentation dans certaines allergies alimentaires associées au pollen, dans le sens d’un syndrome d’allergie orale avec un modèle de sensibilisation approprié. Environ 60% des personnes allergiques au pollen de bouleau réagissent également aux pommes, car les allergènes responsables sont similaires. Les allergies alimentaires sont moins fréquentes chez les adultes que chez les enfants, mais elles sont souvent présentes tout au long de la vie. Selon les données publiées en 2019, la prévalence des allergies alimentaires avec détection d’IgE chez les adultes en Europe se situe entre 0,3 et 5%–5,6% [5]. Des symptômes cutanés sont apparus chez plus d’un tiers des personnes concernées, des symptômes d’allergie orale chez plus de 80% et une rhinoconjonctivite chez environ 30% [5].

Le système immunitaire n’est pas toujours en cause

Les intolérances qui se produisent sans l’intervention du système immunitaire sont plus répandues que les allergies alimentaires. Contrairement à l’allergie, la détection des IgE est négative en cas de pseudo-allergie. En ce qui concerne les symptômes, les réactions sont généralement plus rapides et plus intenses en cas d’allergie. Alors qu’une réaction allergique se caractérise par des démangeaisons du palais, un gonflement de la langue, des démangeaisons, un œdème de Quincke ou de l’urticaire, l’intolérance se caractérise généralement par des troubles digestifs tels que des ballonnements, des douleurs abdominales, des diarrhées et des nausées. Cependant, des symptômes extra-intestinaux tels que des éruptions cutanées, des maux de tête ou des sueurs peuvent également survenir. Les intolérances alimentaires les plus courantes concernent le lactose, le fructose, le gluten et l’histamine. Le diagnostic d’une intolérance alimentaire est souvent plus difficile que celui d’une allergie. En dehors du test respiratoire à l’hydrogène (test respiratoire _H2) qui permet de détecter une intolérance au lactose, au fructose ou au sorbitol, il n’existe à ce jour aucune méthode de test qui permette d’établir clairement une réaction non allergique à certains composants alimentaires. Un journal alimentaire et un régime d’élimination sont les principaux outils de diagnostic. En termes de diagnostic différentiel, il est important d’exclure une maladie inflammatoire chronique de l’intestin et un syndrome du côlon irritable.

Intolérance au lactose : il s’agit de l’intolérance alimentaire la plus répandue dans le monde. La cause est une diminution de l’activité de l’enzyme lactase, qui décompose le lactose en monosaccharides, le glucose et le galactose. Cela entraîne des troubles tels que des ballonnements, des crampes ou des diarrhées. Une déficience congénitale totale en lactase (agalactasie) est très rare. Une diminution génétiquement déterminée de l’activité enzymatique liée à l’âge est plus fréquente . De faibles quantités de lactose sont généralement tolérées par les personnes concernées. Un déficit secondaire en lactase peut être dû à une gastro-entérite, une maladie cœliaque, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), un abus d’alcool ou une hyperthyroïdie. Si la maladie de base est traitée avec succès, l’utilisation du lactose redevient généralement normale. Le test respiratoire H2 est recommandé comme test de diagnostic de l’intolérance au lactose, il s’agit d’une méthode avec une sensibilité et une spécificité relativement élevées. En cas d’intolérance au lactose, la quantité de lactose à partir de laquelle des problèmes digestifs apparaissent varie considérablement d’une personne à l’autre [6]. La teneur en lactose des produits laitiers est indiquée dans les tableaux nutritionnels. S’il s’agit d’un produit auquel aucun autre sucre n’a été ajouté, la teneur en glucides correspond à la teneur en lactose. Les produits laitiers dits sans lactose ont une teneur en lactose inférieure à 0,1 g/100 ml et sont généralement obtenus par ajout de lactase. Il existe également des aliments contenant du lactose caché sous forme de lactosérum en poudre ajouté. En cas d’intolérance au lactose, il est possible de se tourner vers des produits laitiers sans lactose ou végétariens, par exemple le lait de soja. Un régime pauvre en lactose permet généralement aux personnes concernées de bien contrôler leurs symptômes. Si l’ingestion de quantités significatives de lactose ne peut être évitée  (par exemple, lors d’une invitation ou d’un repas au restaurant), des préparations à base de lactase peuvent réduire les symptômes. Dans le cadre d’un régime pauvre en lactose, il convient de veiller à un apport suffisant en calcium provenant d’autres sources (par exemple, les eaux minérales riches en calcium, les noisettes, les brocolis, les épinards, le chou vert).

Intolérance au fru ctose : l’intolérance au fructose est généralement due à une malabsorption, c’est-à-dire à un manque d’absorption par la muqueuse intestinale. La protéine de transport GLUT-5 joue un rôle important dans les entérocytes de l’intestin grêle. Si celui-ci n’est pas présent en quantité suffisante ou si son fonctionnement est limité, le fructose passe par erreur dans le gros intestin. Le monosaccharide y est dégradé par des bactéries, ce qui entraîne des symptômes typiques tels que des ballonnements, des douleurs abdominales et des nausées. La malabsorption peut être diagnostiquée par un test respiratoire H2. En revanche, l’intolérance héréditaire au fructose, qui est rare, résulte d’un déficit congénital de l’enzyme fructose-1-phosphate-aldolase. Cela entraîne un manque de dégradation du fructose et un dépôt dans le foie. Les troubles apparaissent pour la première fois chez les nourrissons lors du passage à une alimentation complémentaire et vont de l’indigestion à des symptômes d’intoxication pouvant mettre la vie en danger. En revanche, en cas de malabsorption du fructose, de faibles quantités de fructose sont tolérées. En raison de la dépendance de la production de GLUT-5 à la quantité de fructose offerte, il est déconseillé de s’en passer complètement afin d’éviter une perte totale de la capacité d’absorption. Souvent, les personnes souffrant de malabsorption du fructose ne tolèrent pas non plus le sorbitol, car les deux substances sont en partie absorbées par les mêmes protéines de transport. Cependant, l’intolérance au sorbitol peut également se produire de manière isolée. Un test respiratoire H2 peut également être réalisé pour le détecter.

Intolérance au gluten : la maladie cœliaque est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin grêle qui se développe à la suite d’une réponse immunitaire inappropriée au gluten, une protéine du gluten, et qui présente à la fois des caractéristiques d’allergie et de maladie auto-immune [7]. La maladie cœliaque se distingue de l’allergie au blé médiée par les IgE, déclenchée par différents composants protéiques (par exemple le gluten, l’albumine ou la globuline de blé) et de l’anaphylaxie induite par l’exercice et dépendante du blé (“wheat dependent excercise induced anaphylaxis”, WDEIA). Une autre forme d’intolérance au gluten est la sensibilité au gluten non cœliaque (NCGS) [8]. Outre le gluten, les FODMAP (oligosaccharides, di- et monosaccharides fermentescibles et polyols) sont soupçonnés d’être des déclencheurs [9].

Intolérance à l’histamine : il s’agit d’une autre cause possible de troubles après la consommation de certains aliments. Dans ce cas, l’enzyme nécessaire à la dégradation de l’histamine, la diaminooxydase (DAO), n’est pas suffisamment présente ou ne fonctionne que de manière limitée. En raison de l’excès d’histamine qui en résulte, des symptômes de type allergique (par exemple, rougeurs de la peau, démangeaisons, bouffées de chaleur, maux de tête, troubles gastro-intestinaux) apparaissent dans le corps. Elle touche environ 1% de la population, principalement des femmes d’âge moyen. Les aliments à forte teneur en histamine sont par exemple le fromage, le vin rouge, le poisson et la choucroute. Les aliments fermentés sont généralement plus riches en histamine. Les troubles peuvent être aggravés par certaines autres amines biogènes et l’alcool, en raison d’une inhibition compétitive du DAO. De plus, certains médicaments favorisent la libération d’histamine ou diminuent l’activité de la DAO (par exemple certains antihypertenseurs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’acide acétylsalicylique, les produits de contraste radiographiques, les antibiotiques, les mucolytiques). La mesure de l’activité DAO dans le sang et l’urine n’a qu’une pertinence diagnostique limitée. Il est plus important de suivre un régime d’éviction basé sur l’évaluation d’un journal alimentaire. Un régime pauvre en histamine est indiqué comme mesure thérapeutique, éventuellement complété par une préparation de DAO.

Littérature :

1. IMD Institut de diagnostic médical Berlin-Potsdam GbR : www.imd-berlin.de
2. mediX : www.medix.ch
3. Henzgen M, et al. : Allergies alimentaires dues à des réactions immunologiques croisées. Lignes directrices du groupe de travail sur les allergies alimentaires de la Société allemande d’allergologie et d’immunologie clinique (DGAI) et de l’Association des médecins allergologues allemands (ÄDA). Allergo J 2005 ; 14 : 48-59.
4. Niggemann B, et al : Standardisation des tests de provocation orale en cas d’allergie alimentaire : lignes directrices. Allergo J 2011 ; 20 : 149-160.
5. Lyons SA, et al. Allergies alimentaires chez les adultes : Variation substantielle de la prévalence et des aliments causaux à travers l’Europe. The Journal of Allergy and Clinical Immunology : In Practice 2019 ; 7 (6) : 1920-1928.e11
6. Labayen I, et al. : Relations entre la digestion du lactose, le temps de transit gastro-intestinal et les symptômes chez les personnes malabsorbant le lactose après la consommation de lait. Aliment Pharmacol Ther 2001 ; 15 : 543-549.
7. Lignes directrices S2k sur la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la sensibilité au blé. N° de registre AWMF 021/021, version 2014, actuellement en cours de révision.
8. Prise de position du groupe de travail sur les allergies alimentaires de la Société allemande d’allergologie et d’immunologie clinique (DGAKI) : Sensibilité au gluten/blé non cœliaque (NCGS) – une pathologie non définie à ce jour, avec des critères de diagnostic manquants et une fréquence inconnue. Allergo J Int 2018 ; 27 : 147-151.
9. Dieterich W, et al : Influence des régimes faibles en FODMAP et sans gluten sur l’activité de la maladie et le microbiote intestinal chez les patients non sensibles au gluten cœliaque. Clin Nutr 2019 ; 38 : 697-707.
10. Scheidegger P, Seifried K : Dermatologie : Triage des blockbusters dermatologiques au cabinet du médecin généraliste. Formation continue, HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(5) : 19-28.

Littérature complémentaire :

• Paschke A : Allergies alimentaires. Ernährungs-Umschau 2010(1) : 36-41.
• Wildenrath C : Allergie et intolérance. Quand la nourriture rend malade. Pharmazeutische Zeitung, 08.09.2019, www.pharmazeutische-zeitung.de

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2020 ; 30(3) : 35-36