Il arrive régulièrement que des examens d’imagerie révèlent des fractures pathologiques de la colonne vertébrale, survenues sans violence adéquate. Une ostéoporose avancée en est souvent la cause. Cette maladie métabolique de l’os entraîne une perte de substance, de structure et de fonction osseuses et est associée à un risque accru de fracture. La tomodensitométrie quantitative est l’une des techniques d’imagerie utilisées pour le diagnostic.
Les fractures pathologiques de la colonne vertébrale détectées par les examens d’imagerie révèlent des altérations vertébrales avec enfoncement des plateaux de base et/ou de couverture, voire une déformation en forme de coin ou de vertèbres de poisson [1]. Une déminéralisation importante du squelette n’est pas toujours associée à une fracture pathologique. Différentes maladies peuvent s’accompagner d’une décalcification de la structure osseuse. L’aperçu 1 énumère les diagnostics différentiels des déformations vertébrales [1,2].
L’ostéoporose est une maladie métabolique de l’os qui entraîne une perte de substance, de structure et de fonction osseuses [3]. L’anamnèse, l’examen clinique, l’imagerie et la densitométrie, associés à des paramètres de laboratoire (notamment le statut hormonal, la vitamine D et d’autres paramètres du métabolisme osseux), peuvent conduire à une clarification [4–6]. En particulier, les niveaux de vitamine D doivent être mesurés, car cette vitamine joue un rôle important dans le métabolisme du calcium, les carences sont prévalentes et peuvent conduire à une hyperparathyroïdie secondaire. Une classification claire de l’ostéoporose chez les femmes, recommandée par l’OMS, est disponible dans le tableau 1. Environ 90% des cas d’ostéoporose sont post-ménopausiques ou séniles et se distinguent par des critères diagnostiques [7] (tab. 2). Les ostéoporoses secondaires sont causées par des maladies gastro-intestinales avec troubles de l’absorption, par des modifications endocrinologiques ou par des problèmes hématologiques. La symptomatologie des fractures survenant dans le cadre de l’ostéoporose est variée et s’accompagne souvent d’une longue évolution des douleurs dorsales, de douleurs aiguës en cas de fracture aiguë et peut conduire à une déformation de la colonne vertébrale (“bosse de la veuve”) au cours d’une longue évolution [4]. L’ostéoporose représente également une charge financière considérable pour l’économie nationale. Une étude publiée à la fin des années 90 du siècle dernier a démontré un coût de plus de 23 milliards de dollars aux États-Unis et en Europe, causé par 2,3 millions de fractures ostéoporotiques [2]. Les fractures du col du fémur sont associées à une augmentation de la mortalité de 10% à 20% et 19% des patients deviennent des patients en soins de longue durée. La prophylaxie revêt donc une importance cruciale. En cas de déformation vertébrale importante, la vertébroplastie ou la kyphoplastie permettent d’atténuer considérablement les symptômes et de stabiliser les vertèbres.
Les radiographies montrent des signes d’ostéoporose avec une radiotransparence accrue des parties du squelette, en particulier des déformations de la colonne vertébrale thoracique (BWS) et de la colonne vertébrale lombaire (LWS), principalement avec un affaissement des plateaux vertébraux ou des déformations plus importantes. Souvent, l’anamnèse ne fait pas état d’un traumatisme adéquat. Les modifications vertébrales peuvent également être vérifiées par les techniques d’imagerie en coupe (scanner et IRM), les œdèmes spongieux détectables par IRM [8] doivent être considérés comme un signe certain de frittage récent dans le contexte de l’ostéoporose.
Il existe aujourd’hui plusieurs méthodes de quantification de la densité osseuse, qui diffèrent en termes d’information sur la situation du métabolisme osseux. La manière dont les résultats sont interprétés dépend également, dans une mesure non négligeable, de l’expérience de l’examinateur avec la modalité correspondante (aperçu 2). La mesure échographique est jugée de manière extrêmement critique. L’imagerie par résonance magnétique ne permet pas non plus de quantifier la teneur en sels minéraux des os.
Études de cas
Le cas 1 montre une fracture pathologique chez un homme de 77 ans après une charge mineure. Le corps vertébral lombaire 1 (LWK 1) est considérablement comprimé, le bord postérieur de la vertèbre a basculé vers l’intraspinal et a provoqué une sténose spinale. La tomodensitométrie quantitative (TQC) réalisée ensuite a permis de mettre en évidence une ostéoporose sénile avec un T-score de -4,4 et une valeur absolue d’hydroxyapatite de calcium de 58,4 mg/ml (fig. 1).
Dans le cas 2 , un homme de 62 ans souffrant de douleurs croissantes au niveau de la colonne vertébrale thoracique (BWS) a présenté de nombreux foyers d’ostéoporose récents avec une cyphose accrue consécutive. L’IRM a révélé un net œdème spongieux des vertèbres. Une radiographie du thorax réalisée 4 ans plus tard a révélé un état de vertébroplastie de plusieurs vertèbres thoraciques centrales (Fig. 2).
Dans le cas 3, le scanner lombaire a permis de mettre en évidence une impression de la plaque de recouvrement de la colonne vertébrale 3 (reconstruction sagittale 2D) chez une patiente de 72 ans, il y avait une lombalgie aiguë. Le QCT a documenté une ostéoporose importante avec une teneur en sels minéraux de 24 mg/ml, ce qui correspond à un risque de fracture significativement plus élevé (fig. 3).
Le cas 4 démontre, chez un patient de 64 ans atteint d’un plasmocytome, une déminéralisation diffuse du squelette, une compression en vertèbres de poisson de la BWK 11 et de nombreux effondrements de plateaux de fermeture de vertèbres dans la colonne lombaire (LWS) (Fig. 4).
Messages Take-Home
- L’ostéoporose est une maladie qui a un impact financier considérable sur l’économie nationale.
- La prophylaxie de l’ostéoporose est importante pour éviter les évolutions graves.
- L’imagerie médicale peut détecter les fractures ostéoporotiques.
- Les modalités de quantification (QCT, DXA) sont très importantes dans le diagnostic de l’ostéoporose et peuvent permettre de vérifier les résultats du traitement au cours de l’évolution.
- La vertébroplastie et la kyphoplastie sont des interventions visant à stabiliser les vertèbres.
Littérature :
- Ringe JD, Meunier PJ : Fractures ostéoporotiques chez les personnes âgées. Stuttgart & New York : Georg Thieme Verlag 1996 ; 63-80.
- Ringe JD : Ostéoporose. Stuttgart & New York : Georg Thieme Verlag 1997 ; 6-7.
- Weiske R, Lingg G, Güler CC (éd.) : Ostéoporose. Gustav Fischer Verlag Jena 1998 : 1-4.
- Capatina C, et al : Déficience en vitamine d chez les femmes post-ménopausées – corrélations biologiques. Maedica 2014 ; 9(4) : 316-322.
- Mikosch P : Diagnostic de l’ostéoporose chez les patients gériatriques – possibilités et limites. Wien Med Wochenschr 2012 ; 162(5-6) : 99-109.
- Platitsyna NG, Bolotnova TV : La carence en vitamine D comme facteur de risque pour les maladies chroniques non infectieuses. Adv Gerontol 2017 ; 30(6) : 873-879.
- Dören M, et al. : Prophylaxie et traitement de l’ostéoporose par les œstrogènes et les progestatifs. Stuttgart&New York : Georg Thieme Verlag 1997 : 13-25 (1997).
- Gualdi G, et al. : Fractures vertébrales : diagnostic radiologique, diagnostic différentiel et implications pronostiques. Clin Ter 2007 ; 158(4) : 355-361.
- Ostéoporose : Centre de diagnostic et de thérapie de Munich, www.osteoporosezentrum.de
Littérature complémentaire :
- Pollähne W, Pfeifer M, Minne HW : Use of imaging procedures in the diagnosis of osteoporosis interpretation of x-rays and bone density measurments. Wien Med Wochenschr 2007 ; 157(23-24) : 593-605.
- Stoller DW : Imagerie par résonance magnétique en orthopédie et en médecine du sport. 3ème édition. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 1980 (2007).
- Thiel HJ : Diagnostic par coupes de la colonne vertébrale : 2. Modifications traumatiques. Fractures pathologiques liées à l’ostéoporose (2.1). MTA Dialogue 2008 ; 9 (9) : 738-741.
- Yuzawa Y, et al : Magnetic resonance and computed tomography – based scoring system for the differential diagnosis of vertebral fractures caused by osteoporosis and malignant tumors. J Orthop Sci 2005 ; 10(4) : 345-352.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(8) : 45-48
