Inaperçue pendant une longue période, la maladie artérielle périphérique a de graves conséquences. En raison du rétrécissement des vaisseaux, le risque d’événements cardiovasculaires est accru – et l’espérance de vie est également considérablement réduite.
L’artériopathie oblitérante périphérique (AOP) est un manque de circulation sanguine dû à une calcification des vaisseaux, principalement dans les jambes. En conséquence, elle est souvent détectée par la présence de symptômes typiques, tels que des douleurs à la marche. On parle de pAVK lorsque l’indice brachial de la cheville (ABI) <est de 0,9. Celui-ci étant associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire, les risques cardiovasculaires doivent être évalués, traités et éliminés. La possibilité d’une AOPV doit être prise en compte, en particulier chez les patients diabétiques dont la capacité de marche est réduite ou supprimée.
Une première évaluation peut être une palpation pathologique du pouls, des bruits d’écoulement à l’auscultation, une claudication, des lésions cutanées, des plaies ainsi qu’une douleur au repos accentuée par la pédale. “Cependant, 44% de tous les résultats de pouls pathologiques sont faux, ce qui en fait une mauvaise valeur prédictive de la présence d’une APVP”, a expliqué le Dr Christoph Ploenes, Düsseldorf. Des pouls plantaires palpables avec certitude sont en outre un argument contre une AOPV cliniquement significative. De plus, la douleur à la jambe lors de la marche n’est pas suffisante pour définir une claudication. Il n’y a pas non plus de claudication lorsque
- les troubles persistent en position debout lors de l’arrêt de la marche,
- la douleur à la jambe est également présente de manière identique (surtout latéralement) en position couchée,
- les douleurs apparaissent de manière symétrique des deux côtés en fonction de la position du corps.
Les méthodes d’examen non invasives, telles que la mesure de l’ABI, l’oscillogramme gradué, le Doppler PW ou l’échographie duplex couleur, doivent permettre de déterminer à quoi ressemble l’hémodynamique du trouble circulatoire artériel et où se situent les principales localisations. Les valeurs ABI sont utilisées pour classer la gravité (tableau 1).
Un traitement sûr avec des dispositifs recouverts de paclitaxel ?
Les stents et les ballons recouverts de paclitaxel constituent actuellement la forme de traitement la plus efficace en médecine vasculaire interventionnelle. Aujourd’hui, des études sur 5 ans confirment le bénéfice durable de ce traitement [2,3]. Thomas Zeller de Bad Krozingen [4]. Le BfArM a donc demandé l’avis de la Société allemande d’angiologie. Il s’est avéré que la méthodologie de la méta-analyse présentait des faiblesses fondamentales. “Il n’y a finalement pas de lien de causalité démontrable entre une intervention recouverte de paclitaxel et une augmentation de la mortalité”, a confirmé l’expert. Cependant, les données sont extrêmement minces et il est urgent de poursuivre les recherches.
Anticoagulation efficace en cas d’AVPC chronique
Selon les lignes directrices européennes, les patients souffrant d’une AOP symptomatique bénéficient à long terme d’un traitement antiplaquettaire [5]. Le pronostic des patients atteints de claudication intermittente typique est très bon en termes de morbidité liée aux extrémités. Seuls 1 à 2 % des personnes concernées doivent subir une amputation. Une revascularisation est nécessaire dans 30 à 40% des cas. En revanche, il en va autrement de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires. Après cinq ans, 20% subissent un événement non mortel et 10-15% décèdent. Les patients présentant une ischémie critique des membres ont déjà un pronostic à 1 an nettement moins bon. Dans 30% des cas, une amputation est nécessaire et environ un quart des patients décèdent.
En principe, les patients atteints d’AOMP ont un risque de base plus élevé de MACE (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, apoplexie) que les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou une apoplexie sans AOMP. En conséquence, le risque cardiovasculaire global devrait être réduit au moyen d’une inhibition de la fonction plaquettaire. L’ASS ou le clopidogrel doivent être utilisés en premier lieu. Chez les patients à haut risque, une combinaison d’ASA (100 mg) et de rivaroxaban (2× 2,5 mg) doit être envisagée. Les patients atteints d’une AOPV chronique doivent être traités par une monothérapie à l’aide d’anticoagulants oraux. Après une revascularisation chirurgicale, différents régimes antithrombotiques peuvent être envisagés en fonction du type d’intervention, comme le montre le tableau 2.
Source : DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Littérature :
- Ligne directrice S3 sur le diagnostic, le traitement et le suivi de l’artériopathie périphérique ; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheitfinal-2016-04.pdf (dernière mise à jour : 23/06/2019)
- Tepe G, et al : JACC CI 2018 ; 8 : 102-108.
- Dake M, et al : Circulation 2016 ; 133 : 1472-1483.
- Katsanos K, et al : J Am Heart Assoc. 2018 ; 7 : e011245.
- Aboyans V, et al : Lignes directrices de l’ESC sur le diagnostic et le traitement des maladies artérielles périphériques. European Heart Journal 2018 ; 9 : 763-816.
- Gäbel, et al. : MMW Fortschr Med 2016 ; 158 : 52-55.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(7) : 25-26 (publié le 12.7.19, ahead of print)
CARDIOVASC 2019 ; 18(4) : 27
