Inosservata per un lungo periodo di tempo, la malattia occlusiva arteriosa periferica ha gravi conseguenze. Il restringimento dei vasi aumenta il rischio di eventi cardiovascolari – e anche l’aspettativa di vita si riduce in modo significativo.
La malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVD) è una mancanza di flusso sanguigno causata dalla calcificazione vascolare, soprattutto nelle gambe. Di conseguenza, è spesso rivelata dalla presenza di sintomi tipici, come il dolore quando si cammina. Un pAVD è presente se l’indice caviglia-bracciale (ABI) è <0,9. Poiché questo è associato a un aumento della mortalità cardiovascolare, i rischi cardiovascolari devono essere chiariti, trattati ed eliminati. In particolare, i pazienti con diabete e una capacità di camminare limitata o sospesa devono essere considerati per la possibilità di pAVD.
La valutazione iniziale può includere la palpazione del polso patologico, i suoni del flusso all’auscultazione, la claudicazione, le lesioni cutanee, le ferite e il dolore al pedale sollecitato a riposo. “Tuttavia, il 44% di tutti i risultati del polso patologico sono falsi, motivo per cui questo è uno scarso predittore della presenza di pAVD”, ha spiegato Christoph Ploenes, MD, Düsseldorf. Anche le pulsazioni del piede palpabili in modo affidabile parlano a sfavore di una pAVK clinicamente rilevante. Inoltre, il dolore alla gamba durante la deambulazione non è sufficiente per definire la claudicazione. La claudicazione non è presente nemmeno se
- i disturbi persistono quando si sta in piedi e non si cammina,
- il dolore alla gamba è identico (soprattutto laterale) anche quando si sdraia,
- il dolore si manifesta in modo simmetrico su entrambi i lati, a seconda della postura.
I metodi di esame non invasivi come la misurazione dell’ABI, l’oscillogramma a gradini, il Doppler PW o la sonografia duplex a colori dovrebbero chiarire l’emodinamica del disturbo circolatorio arterioso e dove si trovano le principali localizzazioni. I valori ABI vengono utilizzati per classificare la gravità (tab. 1).
Terapia sicura con dispositivi rivestiti di paclitaxel?
Gli stent e i palloncini rivestiti di paclitaxel sono attualmente la forma di terapia più efficace nella medicina vascolare interventistica. Nel frattempo, studi a 5 anni confermano il beneficio duraturo di questo trattamento [2,3]. Tuttavia, sulla base di una meta-analisi, sono emerse preoccupazioni sulla sicurezza per quanto riguarda la tossicità tardiva e l’aumento della mortalità associata, come ha riferito il Prof. Dr. med. Thomas Zeller, Bad Krozingen [4]. Il BfArM ha quindi chiesto alla Società tedesca di angiologia una dichiarazione. La metanalisi ha riscontrato delle debolezze fondamentali nella sua metodologia. “In definitiva, non esiste una causalità dimostrabile tra un intervento rivestito di paclitaxel e un aumento della mortalità”, ha confermato l’esperto. Tuttavia, i dati sono estremamente scarsi, per cui sono necessarie ulteriori indagini.
Anticoagulazione efficace nella PaD cronica
Secondo le linee guida europee, i pazienti con PAOD sintomatica beneficiano della terapia antiaggregante a lungo termine [5]. La prognosi dei pazienti con claudicatio intermittens tipica è molto buona in termini di morbilità legata agli arti. Solo l’1-2% delle persone colpite richiede un’amputazione. La rivascolarizzazione è richiesta dal 30-40%. La morbilità e la mortalità cardiovascolare, invece, sono una storia diversa. Dopo cinque anni, il 20% subisce un evento non fatale, il 10-15% muore. I pazienti con ischemia critica degli arti hanno già una prognosi significativamente peggiore a 1 anno. Nel 30%, è necessario eseguire un’amputazione e circa un quarto dei pazienti muore.
In linea di principio, i pazienti con pAVD hanno un rischio basale più elevato di MACE (morte cardiovascolare, infarto miocardico, apoplessia) rispetto ai pazienti con infarto miocardico o apoplessia senza pAVD. Di conseguenza, il rischio cardiovascolare globale dovrebbe essere ridotto attraverso l’inibizione della funzione piastrinica. In prima istanza si deve utilizzare ASA o clopidogrel. Nei pazienti ad alto rischio, si deve prendere in considerazione una combinazione di ASA (100 mg) e rivaroxaban (2× 2,5 mg). I pazienti con PAOD cronica devono essere trattati in monoterapia con anticoagulanti orali. Dopo la rivascolarizzazione chirurgica, si possono prendere in considerazione diversi regimi antitrombotici in base al tipo di intervento, come mostrato nella tabella 2.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Letteratura:
- Linea guida S3 su diagnosi, terapia e follow-up della malattia occlusiva arteriosa periferica; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheitfinal-2016-04.pdf (ultima chiamata: 23.06.2019)
- Tepe G, et al: JACC CI 2018; 8: 102-108.
- Dake M, et al: Circulation 2016; 133: 1472-1483.
- Katsanos K, et al: J Am Heart Assoc. 2018; 7: e011245.
- Aboyans V, et al: Linee guida ESC sulla diagnosi e il trattamento delle malattie arteriose periferiche. European Heart Journal 2018; 9: 763-816.
- Gäbel, et al.: MMW Fortschr Med 2016; 158: 52-55.
PRATICA GP 2019; 14(7): 25-26 (pubblicato il 12.7.19, prima della stampa)
CARDIOVASC 2019; 18(4): 27
