Bien que l’urticaire chronique ne soit pas considérée comme une maladie allergique, les anticorps IgE jouent un rôle important. Le traitement anti-IgE par omalizumab est repositionné dans la mise à jour des directives internationales. En outre, pourquoi tous les patients ne répondent pas aussi rapidement à l’omalizumab.
L’urticaire chronique est une maladie inflammatoire médiée par les mastocytes qui se caractérise par l’apparition récurrente de démangeaisons transitoires ou d’angio-œdèmes, ou des deux, pendant plus de six semaines. Frank Siebenhaar, Allergie-Centrum, Charité – Universitätsmedizin, Berlin, a déclaré que les enfants peuvent également souffrir d’urticaire chronique pendant plusieurs années. Deux tiers des patients atteints d’urticaire chronique ont une urticaire chronique spontanée (CSU), pour laquelle aucun déclencheur spécifique ne peut être identifié, tandis que pour un tiers, l’urticaire chronique inductible (CIndU) est induite par des déclencheurs spécifiques tels que la lumière, la pression, le frottement de la peau, le froid ou la chaleur.
Qu’est-ce qui a changé dans la nouvelle ligne directrice ?
Récemment, les lignes directrices internationales sur l’urticaire ont été révisées et mises à jour [1]. Les nouvelles recommandations thérapeutiques en quatre étapes pour l’urticaire chronique commencent au premier niveau, comme auparavant, par un antihistaminique H1 non sédatif de deuxième génération (nsAH) à une posologie standard approuvée (prise quotidienne continue). Si cela ne permet pas d’obtenir un contrôle suffisant de la maladie après deux à quatre semaines, la dose de nsAH doit être augmentée jusqu’à quatre fois lors de la deuxième étape (off-label). Si le contrôle n’est pas suffisant, les lignes directrices actuelles recommandent, après deux à quatre semaines, un traitement de troisième niveau avec l’omalizumab, un anticorps recombinant anti-IgE, qui s’est révélé très efficace dans les études sur le CSU. Ce n’est qu’au quatrième niveau, si le contrôle est insuffisant après six mois, que la ciclosporine est recommandée en plus du nsAH. En ce qui concerne l’efficacité de la ciclosporine dans l’urticaire chronique, il n’existe pas d’études contrôlées, mais de nombreuses expériences, a déclaré l’orateur.
Pourquoi la thérapie anti-IgE est-elle utile pour le CSU ?
Au départ, les spécialistes de l’urticaire étaient étonnés de l’efficacité de l’omalizumab en tant que traitement anti-IgE pour le CSU. L’année dernière, un nouveau concept de maladie a été publié, qui contient deux solutions à l’énigme et peut expliquer pourquoi tous les patients ne répondent pas aussi rapidement à l’omalizumab [2]. Bien que le CSU ne soit pas réellement considéré comme une maladie allergique, les anticorps IgE sont physiopathologiquement impliqués. Le plus souvent, la CSU est due à un phénomène auto-immun avec activation des mastocytes cutanés. Il peut s’agir d’une auto-allergie, car certains patients atteints de CSU ont produit des anticorps IgE qui ne sont pas dirigés contre un allergène exogène, mais contre un allergène endogène. Ces patients sont allergiques à eux-mêmes (auto-immunité de type I médiée par les IgE). Les anticorps IgE dirigés contre un auto-antigène et situés sur les récepteurs IgE à haute affinité des mastocytes peuvent être réticulés par l’auto-allergène, ce qui entraîne l’activation et la dégranulation des mastocytes. Les auto-anticorps IgE des patients atteints de CSU se lient à plus de 200 auto-allergènes (souvent, par exemple, l’interleukine-24 ou la thyroperoxydase). La plupart des patients atteints de CSU réagissent très rapidement à l’omalizumab. Plus de la moitié d’entre eux ne présentent plus de symptômes dans la semaine suivant la première injection [2]. Une réponse très rapide et bonne correspond à l’auto-immunité de type I (auto-allergie), car l’omalizumab neutralise rapidement les anticorps IgE libres et les complexes immuns Omalizumab-IgE lient les auto-allergènes, réduisant ainsi rapidement l’activation des mastocytes [2].
Qui réagit avec retard à l’omalizumab ?
Le fait qu’une partie des patients atteints de CSU répondent plus lentement à l’omalizumab, parfois même après plusieurs mois, est compatible avec une autre forme d’auto-immunité, appelée auto-immunité de type IIb [1]. Les auto-anticorps IgG dirigés contre le récepteur des IgE de haute affinité ou contre les IgE qui y sont liées provoquent une dégranulation des mastocytes [2]. La neutralisation des IgE libres par l’omalizumab entraîne une régulation à la baisse de l’expression des récepteurs IgE sur les mastocytes. Le nombre de récepteurs IgE et d’anticorps IgE qui leur sont liés diminue lentement et l’activation des mastocytes par les auto-anticorps IgG est progressivement réduite [2]. Si le test d’activation des basophiles est positif chez les patients atteints de CSU, il s’agit probablement d’une auto-immunité de type IIb avec une réponse tardive à l’omalizumab. Si le test est négatif, il s’agit probablement d’une auto-immunité de type I avec une réponse rapide à l’omalizumab.
L’urticaire au froid et l’urticaire à la lumière sont-elles des auto-allergies ?
Les mécanismes auto-immuns sont probablement aussi responsables de la dégranulation des mastocytes cutanés dans le cas du CIndU. Cependant, la question se pose de savoir ce qui agit comme un auto-allergène dans le cas de l’urticaire au froid, par exemple, car aucun anticorps IgE n’est certainement produit contre le froid. Des stimuli physiques (par exemple le froid, la friction, la lumière du soleil, la pression) qui agissent sur les protéines et les modifient pourraient donner naissance à des auto-allergènes contre lesquels des auto-anticorps IgE sont produits. Ensuite, lorsque l’auto-allergène croise les auto-anticorps IgE sur les mastocytes, il pourrait y avoir dégranulation et libération d’histamine et de médiateurs pro-inflammatoires.
Le traitement anti-IgE est-il utile en cas d’urticaire chronique inductible ?
L’omalizumab est également efficace chez les patients atteints de CIndU, qui ne répondent souvent pas aux antihistaminiques. Le bénéfice de l’omalizumab est le mieux établi en cas de dermographisme symptomatique, d’urticaire au froid et d’urticaire à la lumière [3]. Le dermographisme symptomatique (démangeaisons provoquées par le frottement) est la forme la plus courante de CIndU physique, dure généralement des années et peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Dans une étude randomisée et contrôlée par placebo de dix semaines, l’omalizumab (150 ou 300 mg par voie sous-cutanée toutes les quatre semaines) s’est révélé être un traitement efficace [4]. Le seuil de déclenchement du dermographisme, déterminé par le FricTest, s’est rapidement amélioré avec l’omalizumab. 53% des patients ont répondu complètement à l’omalizumab 300 mg dans les dix semaines (44% à l’omalizumab 150 mg, 11% au placebo). Aux deux doses, le traitement par omalizumab a amélioré la qualité de vie [4]. Les patients atteints d’urticaire au froid, la forme la plus dangereuse d’UICN, répondent également rapidement au traitement anti-IgE. Dans une étude randomisée contrôlée par placebo de 10 semaines, le traitement par omalizumab 300 mg a permis d’obtenir la disparition des symptômes chez 44% des patients qui n’avaient pas répondu aux antihistaminiques (40% avec l’omalizumab 150 mg, 0% avec le placebo) [5].
Source : Exposé de Frank Siebenhaar “Mast-cell-driven diseases” dans le cadre de l’événement YIR 1 “Year in Review : Dermatology”. Congrès de l’EAACI 2018, Munich, 27 mai 2018.
Littérature :
- Maurer M et al : Urticaire chronique – Qu’apporte la nouvelle ligne directrice ? J Dtsch Dermatol Ges 2018 (Epub ahead of print).
- Kolkhir P et al. : Urticaire chronique spontanée auto-immune : ce que nous savons et ce que nous ne savons pas. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 139 : 1772-1781.
- Maurer M et al : Omalizumab treatment in patients with chronic inducible urticaria : A systematic review of published evidence. J Allergy Clin Immunol 2018 ; 141 : 638-649.
- Maurer M et al : Omalizumab is effective in symptomatic dermographism – results of a randomized placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140 : 870-873.
- Metz M et al : Omalizumab is effective in cold urticaria – results of a randomized placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140 : 864-867.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(4) : 31-32
