Le diverticule de Zenker provoque des troubles du passage dans la jonction pharyngo-œsophagienne. Les régurgitations et les régurgitations d’aliments non digérés sont fréquentes. Lorsque le diverticule de Zenker s’agrandit, une sensation de globe dans la gorge apparaît. L’évaluation radiologique peut faire appel à des techniques de contraste de l’œsophage, ainsi qu’à l’imagerie par ordinateur ou par résonance magnétique.
La dysphagie peut avoir un large éventail de causes possibles. Dans les publications précédentes, l’achalasie et la hernie hiatale ont été abordées. Les diverticules de l’œsophage peuvent également entraîner une gêne à la déglutition, en fonction de leur emplacement et de leur taille. Le tableau 1 présente la pathogenèse et les causes des diverticules œsophagiens [1].
Le diverticule le plus fréquent de l’œsophage est le diverticule de Zenker. Malgré sa localisation dans le pharynx, ce diverticule est généralement attribué à l’œsophage dans la littérature [4,5]. La première description a été faite par Ludlow dès 1769. En 1877, le pathologiste Friedrich von Zenker, d’Erlangen, a analysé et décrit le lien entre l’existence de ce diverticule et l’augmentation de la pression intrapharyngée. L’incidence est de 2:100’000/an et l’âge de manifestation se situe généralement entre 70 et 80 ans. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes [2]. La localisation typique est un point faible préexistant de la paroi dorsale du pharynx entre le muscle cricopharyngien et le muscle constricteur du pharynx inférieur, le triangle de Kilian. La pression peut entraîner une évagination de la paroi postérieure du pharynx avec formation d’un diverticule, favorisée par une augmentation du tonus du muscle cricopharyngien et un trouble de la relaxation du sphincter œsophagien supérieur [3].
Le diagnostic de suspicion du diverticule de Zenker est posé lorsque les symptômes sont résumés dans l ‘aperçu 1. Le degré d’expression est déterminé par la classification de Brombart. Les complications possibles du diverticule de Zenker sont décrites dans l ‘aperçu 2.
L’examen endoscopique peut comporter un risque de via falsa. Si l’endoscope est introduit dans le sac diverticulaire et non dans la lumière œsophagienne, il existe un risque important de perforation. En fonction de l’ampleur des symptômes, il y a une indication de traitement chirurgical avec des procédures ouvertes (première description en 1936 par Aubin) ou endoscopiques. Le traitement chirurgical ouvert est considéré comme un très bon résultat à long terme, avec un taux de réussite de 94% et un taux de récidive de 7,5%, mais aussi un taux de mortalité de 3,4%.
Les diverticules de l’œsophage moyen et ceux avec une localisation épiphrénique sont beaucoup plus rares. Les examens radiologiques sont très efficaces pour détecter le diverticule de Zenker. La “gorgée de bouillie”, les clichés avec contraste du tube digestif supérieur avec du sulfate de baryum, peut très bien visualiser le diverticule. Il est important de réaliser des clichés dans plusieurs plans, notamment en projection oblique, afin de visualiser le diverticule.
Comme l’IRM, la tomodensitométrie peut délimiter les structures contenant du liquide et de l’air adjacentes à la paroi du pharynx. Le contraste du pharynx et de l’œsophage avec la déglutition d’un produit de contraste radiologique iodé (le sulfate de baryum provoque souvent des artefacts au scanner) peut permettre d’obtenir une meilleure visualisation des diverticules avec rétention de KM.
L’IRM n’est pas utilisée pour le diagnostic primaire du diverticule de Zenker. La détection peut être considérée comme une découverte fortuite si des lésions kystiques avec un niveau de liquide dans l’espace viscéral postérieur peuvent être délimitées directement caudalement à la jonction pharyngo-œsophagienne [6]. Si l’on soupçonne des complications locales, la méthode de diagnostic est très efficace pour détecter les processus inflammatoires grâce au contraste élevé des tissus mous.
Études de cas
Dans l’étude de cas 1, un diverticule symptomatique de 4,5 cm de diamètre est visible au niveau du larynx (figures 1A et B), toujours sans compression de l’œsophage. L’endoscopie a révélé la présence d’un lac de salive dans le récessus piriforme droit de la patiente âgée de 80 ans, qui présentait des troubles de la déglutition.
L’exemple 2 montre, chez un patient de 70 ans, un diverticule de Zenker d’environ 2 cm de diamètre (Fig. 2) sans signe de trouble fonctionnel. Dans le cas d’une intervention chirurgicale sur le VCA avec des boucles de fil sternal visibles, les symptômes incluaient une sensation de globus et une toux irritative. La dysphagie était le principal symptôme clinique chez une patiente de 59 ans. (étude de cas 3) avec un taux d’environ 3,5 de Zenker d’un diamètre de 1 cm, qui a entraîné une compression initiale de l’œsophage proximal. (Fig. 3A et B). Un diverticule de Zenker de grade 4 selon Brombart est cas 4, le patient souffrait d’une dysphagie importante. (Fig. 4). Des diverticules peuvent également être détectés dans d’autres parties du tube digestif, comme le montre la découverte fortuite d’une grande courbure gastrique chez un patient de 59 ans. (Fig. 5A et B).
Messages Take-Home
- Le diverticule le plus fréquent de l’œsophage est le diverticule de Zenker.
- En fonction de sa localisation et de sa taille, il peut en résulter une gêne dans le processus de déglutition.
- La localisation typique du diverticule de Zenker est une faiblesse préexistante de la paroi dorsale du pharynx entre le M. cricopharyngeus et le M. constrictor pharyngis inferior.
- La classification des diverticules de Zenker est de grade 1 à 4 selon Brombart.
- Le diverticule de Zenker peut entraîner une symptomatologie clinique étendue.
- Le diagnostic par imagerie peut être réalisé par radiographie avec contraste de l’œsophage, par scanner ou par IRM.
Littérature :
- Bechtler M, Jakobs R : Diverticules œsophagiens. Gastroentérologie up2date 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1310101.
- Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH : Diverticules de Zenker : physiopathologie, présentation clinique, et gestion endoscopique flexible. Dis Esophagus 2008 ; 21 : 1-8.
- Fulp SR, Castell DO : Aspects manométriques du diverticule de Zenker. Hepatogastroenterology 1992 ; 39 : 123.
- Zenker Divertikel, https://flexikon.doccheck.com/de/Zenker-Divertikel, (dernière consultation 19.04.2022)
- Vogelsang A, Schumacher B, Neuhaus H : Traitement du diverticule de Zenker. Dtsch Arztebl Int 2008 ; 105(7) : 120-126.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W : Diagnostic différentiel en IRM. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 2002 : 258.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(5) : 20-22
