Le goitre est une hypertrophie de la thyroïde d’origine diverse. En cas de suspicion clinique de goitre, les examens d’imagerie (scintigraphie, radiographie, scanner, IRM) sont instructifs. Le choix de l’examen dépend des résultats cliniques et de la question posée.
Dans les articles précédents sur la dysphagie, nous avons déjà abordé les différentes causes de la dysphagie. Le sujet doit être poursuivi aujourd’hui avec le goitre colli. Le diagnostic complexe de l’hypertrophie de la thyroïde comprend des examens cliniques, de laboratoire et d’imagerie, avec une priorité donnée à l’échographie. Cette méthode est disponible sur l’ensemble du territoire, peu coûteuse, relativement peu chronophage et, en l’absence d’exposition aux radiations, peut être utilisée sans problème à tout âge. C’est la méthode d’imagerie idéale pour le suivi des traitements. Les examens de laboratoire des hormones et des anticorps thyroïdiens constituent une partie importante des examens et des traitements thérapeutiques médicamenteux ou chirurgicaux d’assainissement. Des tests fonctionnels, tels que la prise d’iode ou de technétium, complètent les procédures de laboratoire. La scintigraphie thyroïdienne complète l’approche morphologique et fonctionnelle de la situation thyroïdienne [1,4]. Avant de programmer un scanner avec injection intraveineuse de produit de contraste, il est nécessaire de vérifier l’état fonctionnel de la thyroïde, car la forte concentration d’iode dans le produit de contraste radiologique peut provoquer une hyperthyroïdie aiguë en cas de prédisposition.
En cas de suspicion clinique de pathologie thyroïdienne, l’échographie détecte des modifications nodulaires dans jusqu’à 67% des examens [3]. La sensibilité de la méthode est de 88% et la spécificité de 49%. Avec une valeur prédictive négative de 88%, la certitude diagnostique est de 94%. Le taux de malignité atteint 5%.
L’augmentation diffuse du volume de la thyroïde, qui peut également s’étendre vers la région rétrosternale, sans modification nodulaire ou hyperthyroïdie métabolique, est appelée goitre euthyroïdien diffus, généralement provoqué par une carence en iode. Si l’altération est détectée chez au moins 5% de la population locale, il s’agit d’un goitre endémique. Les maladies auto-immunes, les troubles de la biosynthèse et les modifications nodulaires sont alors des facteurs concomitants dans l’anamnèse de ces patients.
Le tableau 1 présente les différents types de goitres et leurs particularités fonctionnelles. Le risque de dégénérescence des adénomes est corrélé à la structure tissulaire (tab. 2). L’OMS classe les goitres en différents niveaux de gravité (tab. 3), en fonction de la taille de la thyroïde [5]. Les symptômes du goitre sont variables et dépendent de sa taille. Les petites mèches et les nodules sont généralement asymptomatiques. En cas d’augmentation de la taille, l’évolution se fait vers une gêne locale avec sensation d’étouffement, de pression ou d’oppression au niveau de la gorge, avec parfois une obligation de se racler la gorge. En cas de pression sur l’œsophage, une dysphagie peut se développer, les sténoses de la trachée entraînent des difficultés respiratoires et une détresse respiratoire. Les parties rétrosternales importantes du goitre peuvent limiter l’hémodynamique des vaisseaux supra-aortiques.
Le traitement doit être déterminé individuellement, en fonction de la taille du goitre, des symptômes qui en résultent et de la situation métabolique.
Les examens radiologiques ne peuvent pas fournir d’informations sur la taille réelle de la thyroïde ni sur sa position fonctionnelle. Un effet de réquisition de l’espace sur la trachée est démontré par des clichés du cou dans 2 plans .
L’échographie est, avec la scintigraphie, la méthode d’imagerie de choix pour l’évaluation structurelle de la thyroïde. Elle permet également de vérifier la présence de nodules froids à la scintigraphie en cas de kystes. L’échographie permet également de déterminer avec certitude le volume des lobes thyroïdiens.
La tomodensitométrie peut évaluer la forme, la taille et la structure de la thyroïde, mais cette technique d’imagerie n’est pas la méthode de choix pour le diagnostic de la thyroïde. Si des pathologies structurelles sont présentes, par exemple des modifications régressives ou des augmentations de volume, elles sont généralement des résultats secondaires lors des scanners de la région cervicale ou de la colonne vertébrale.
Comme le scanner, l’IRM n’est pas l’outil d’imagerie principal de l’examen de la thyroïde. Cependant, les processus tumoraux locaux étendus ou les inflammations sont très faciles à détecter dans le cadre du diagnostic différentiel et les avantages des radiations ionisantes fehelendes et du contraste élevé des tissus mous ne doivent pas être sous-estimés. L’administration intraveineuse de produit de contraste est possible en cas de goitre ou d’hyperthyroïdie, car les produits de contraste RM ne contiennent pas d’iode.
Études de cas
Dans l’étude de cas 1, un patient âgé de 55 ans s’est plaint d’un gonflement, d’une pression et d’une sensation de mâchonnement au niveau du cou, à droite. La scintigraphie et l’échographie ont révélé un gros goitre à droite. (Fig. 1A, B et C). Étude de cas 2 a montré un goitre (Fig. 2) avec des modifications régressives à gauche chez une patiente de 48 ans atteinte d’un syndrome cervical au scanner. L’exemple 3 montre une augmentation rapide de la taille des parties molles du cou en une semaine, accompagnée de douleurs locales, de rougeurs et d’une dysphagie croissante chez un homme de 59 ans. L’IRM a révélé une inflammation étendue des parties gauches de la thyroïde avec un début d’abcédation (figures 3A, B et C), qui a conduit cliniquement à un tableau clinique grave. L’exemple 4 montre l’échographie et le scanner natif (figures 4A et B) d’une patiente de 41 ans présentant une masse croissante dans le cou à droite, une sensation de pression et de mâchonnement ainsi qu’une parésie phrénique nouvellement apparue à droite. Goitre important à l’échographie à droite avec kyste. Au scanner, impression considérable de la trachée et déplacement vers la gauche (petite flèche) par le goitre (grande flèche). Il existait également une autonomie.
Messages Take-Home
- Les examens d’imagerie seuls ne permettent pas de tirer des conclusions fiables sur le fonctionnement de la thyroïde.
- L’examen clinique, la détermination des paramètres de laboratoire ainsi que l’échographie thyroïdienne et la scintigraphie assurent le diagnostic de la maladie thyroïdienne morphologique et fonctionnelle.
- L’IRM fournit des informations complémentaires, en particulier des diagnostics différentiels avec d’autres lésions spatiales locales ou des inflammations.
- L’hypertrophie de la thyroïde, de structure homogène ou nodulaire, peut être en situation d’euthyroïdie ou d’hyperthyroïdie.
- Environ 5% des modifications structurelles nodulaires de la thyroïde sont malignes.
Littérature :
- Bergmann P, Cannie M : Tests sanguins et imagerie dans la pathologie thyroïdienne. Rev Med Brux 2012 ; 33(4) : 246-253.
- Dietel M, Suttorp N, Zeitz M (éd.) : Harrison’s Internal Medicine. Volume 2, 2009, 17e édition. ABW Wissenschaftsverlag Berlin : 2766.
- Liénart F, et al : Nodules thyroïdiens : bénins ou malins ? Rev Med Brux 2011 ; 32(5) : 445-452.
- Thiel HJ : Diagnostic par imagerie en coupe de la colonne vertébrale (7.14). Découvertes fortuites : goitre colli. MTA Dialog 2013(6), 14 : 532-534.
- Zieren HU : hypertrophie de la thyroïde. www.deutsches-schilddruesenzentrum.de, (dernier appel 11.05.2022)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(6) : 38-41
