La rétention et l’accumulation de lipoprotéines riches en cholestérol dans les vaisseaux constituent un facteur essentiel dans le développement des maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose. En plus d’un contrôle adéquat de la pression artérielle, une prévention efficace se concentre donc sur la réduction du cholestérol LDL afin de diminuer la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.
Les maladies cardiovasculaires les plus fréquentes sont la maladie coronarienne chronique et l’infarctus aigu du myocarde, qui sont généralement causés par l’athérosclérose coronarienne. Le risque de maladie coronarienne est de près de 50% chez les hommes de 40 ans en bonne santé et d’environ 36% chez les femmes. En Suisse, près de 10 000 hommes ont été hospitalisés en 2018 suite à un infarctus aigu du myocarde. Entre-temps, le traitement aigu s’est nettement amélioré, mais de nombreux patients restent exposés à un risque accru de morbidité et de mortalité. Par conséquent, les principaux facteurs de risque modifiables – l’hypertension et l’hypercholestérolémie – doivent être contrôlés à un stade précoce.
Combinaison fixe pour un réglage rapide de la pression artérielle
Comme on sait que l’adhérence au traitement diminue avec chaque comprimé supplémentaire pris, les lignes directrices recommandent désormais d’utiliser une double association fixe dès le départ dans le traitement de l’hypertension lorsque plusieurs antihypertenseurs sont nécessaires. Ainsi, chez les plus de deux tiers des patients pour lesquels cela est nécessaire, la pression artérielle cible peut être atteinte plus rapidement.
Une réduction efficace de la pression artérielle a une grande valeur pronostique, comme le souligne une méta-analyse. La réduction de la pression artérielle systolique de 20 mmHg était corrélée à un taux de mortalité deux fois plus faible. Une réduction de la pression artérielle diastolique de 10 mmHg est associée à une réduction similaire du risque. L’objectif thérapeutique primaire doit être <140/90 mmHg chez tous les patients. En fonction de l’âge, du risque et de la tolérance au traitement, il convient ensuite de continuer à diminuer individuellement.
Si le patient hypertendu présente également un taux de cholestérol LDL élevé, il est également possible d’utiliser un traitement combiné fixe, cette fois-ci un antihypertenseur et un hypolipémiant. Des préparations combinées correspondantes sont désormais disponibles et peuvent contribuer à une meilleure protection vasculaire.
Focus sur la réduction du cholestérol LDL
Les statines, dont l’efficacité et la sécurité ont été démontrées dans de nombreuses études cliniques, sont le premier choix pour réduire le cholestérol LDL. Par exemple, une méta-analyse a montré que pour chaque réduction du cholestérol LDL de 1 mmol/l (39 mg/dl) sur un an, la mortalité cardiovasculaire pouvait être réduite de 20%, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs de 24% et le taux d’accidents vasculaires cérébraux de 16%. Les valeurs cibles du LDL-C ont été progressivement abaissées au cours des dernières années et sont basées sur le risque cardiovasculaire initial des patients (figure 1). Cependant, les valeurs cibles ne sont atteintes que chez à peine un quart des personnes concernées. Il semble y avoir plusieurs raisons à cela. D’une part, le recours à une statine à haute dose est très rare et, d’autre part, il existe une relation dose-effet non linéaire. Chaque doublement de la dose n’entraîne en moyenne qu’une réduction supplémentaire du LDL-C d’environ 6%. Il faut donc veiller à choisir une statine puissante et, en cas de doute, à en changer. En effet, les effets secondaires des statines sont liés à la dose.
Traitement combiné pour une réduction significative du cholestérol LDL
Si l’objectif de cholestérol LDL n’est pas atteint malgré la dose de statine la plus élevée encore tolérée, il convient d’escalader vers une thérapie combinée. Les lignes directrices de l’ESC recommandent l’ézétimibe comme premier partenaire d’association, les inhibiteurs de PCSK9 étant une autre possibilité d’association. Ainsi, le cholestérol LDL peut être réduit de 25% supplémentaires. Cette nouvelle réduction très efficace s’accompagne d’une réduction significative des événements cardiovasculaires. L’objectif d’une gestion efficace de la pression artérielle et du cholestérol est d’assurer une protection vasculaire globale, idéalement avec un seul comprimé par jour.
Littérature complémentaire :
- www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (dernier appel le 22.01.2021)
- www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/myokardinfarkt (dernier appel le 22.01.2021)
- Williams B, et al : Eur Heart J 2018 ; 39(33) : 3021-3104.
- Lewington S, et al : Lancet 2002 ; 360(9349) : 1903-1913.
- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010 ; 376 : 1670-1681.
- Fox KM, et al : Clin Res Cardiol 2018 ; 107(5) : 380-388.
- Knopp RH, et al : N Engl J Med 1999 ; 341(7) : 498-511.
CARDIOVASC 2021 ; 20(1) : 22
