Une pharmacothérapie continue et efficace est essentielle pour les patients atteints de schizophrénie, qui présentent un risque élevé de développer une maladie mentale grave. Mais qu’est-ce qui fait la réussite de la gestion d’un traitement médicamenteux ? En effet, la situation de traitement est complexe et les patients souffrant de maladies multiples ne sont pas rares. De plus, les effets indésirables pèsent encore plus sur l’adhésion d’une clientèle par définition difficile.
On estime qu’environ 80 000 personnes sont atteintes de schizophrénie en Suisse. La probabilité de développer cette maladie au cours de la vie est d’environ 1%. La schizophrénie est ainsi l’une des formes les plus courantes de psychose non organique [1]. L’expression et la gravité de cette maladie complexe varient considérablement. Cependant, il existe un risque élevé de développer une maladie mentale grave. Martin Lambert, Hambourg (DE), une pharmacothérapie de haute qualité et continue est donc une condition obligatoire pour la plupart des patients afin d’obtenir une rémission, une prévention des rechutes et une guérison durable. La pharmacothérapie de la schizophrénie doit être basée sur des preuves et des lignes directrices. Cela augmente la probabilité d’atteindre les objectifs d’efficacité de la pharmacothérapie.
La condition préalable à une gestion adéquate du traitement est une interprétation à long terme combinant une thérapie psychosociale et une pharmacothérapie. Il faut tenir compte des facteurs de risque souvent combinés de la génétique, des rêves et de la multimorbidité. Mais les contraintes et les conséquences psychosociales, les épisodes souvent graves et longs, les exigences complexes en matière de traitement ainsi que la morbidité et la mortalité élevées sont autant de défis à prendre en compte.
Aborder la phase aiguë de la schizophrénie
Pour le traitement en phase aiguë chez les patients atteints d’une première maladie, il est apparu que les antipsychotiques de 2e génération étaient préférables à ceux de 1re génération. De plus, ils doivent être administrés en monothérapie à faible dose [2]. L’objectif est d’obtenir une rémission avec une dose aussi faible que possible. Il convient en outre de noter que les taux de réponse sont nettement meilleurs chez les personnes atteintes non traitées (81,3%, ≥20% PANSS) que chez les patients prétraités (65,8%), selon l’expert [3]. Il s’agit en outre d’évaluer le pronostic du traitement à l’aide de prédicteurs de réponse et de résistance au traitement, afin de pouvoir adapter la thérapie à un stade précoce si nécessaire (tableau 1) [4]. En principe, on peut considérer que la gestion du traitement doit être modifiée si la réponse (≥20% PANSS) à la dose optimale n’est pas obtenue dans les deux semaines, a résumé Lambert. Les antipsychotiques sont également des médicaments de choix pour les personnes souffrant de troubles multiples.
Comme les symptômes positifs sont si dominants dans le traitement aigu, la fréquence des symptômes négatifs est parfois sous-estimée. Dans ce contexte, 60% des patients présentent au moins un symptôme négatif et chez un petit tiers d’entre eux, ces symptômes persistent [5]. Il est également effrayant de constater que 20% présentent un syndrome de déficit, a souligné l’orateur. Dans ces cas, une bonne pharmacothérapie est d’autant plus importante. Les antipsychotiques de première génération et les méthodes de stimulation se sont révélés inefficaces. En revanche, les antipsychotiques de deuxième génération, les antidépresseurs ou des combinaisons de ceux-ci sont bien adaptés.
C’est la longue distance qui compte
Dans le cadre d’un traitement à long terme, la question centrale est de savoir quelle est la gestion du traitement la plus appropriée pour le patient. Vous avez le choix entre aucun traitement, un traitement intermittent ou un traitement antipsychotique continu. Des études ont démontré que la prophylaxie continue des récidives est hautement significativement supérieure aux deux autres mesures [6]. Les doses faibles ou très faibles sont associées à des taux de rechute significativement plus élevés et à l’arrêt du traitement [7].
Le plus gros problème dans le traitement à long terme est l’adhésion aux antipsychotiques. Les méta-analyses montrent que la non-adhésion est le prédicteur le plus fort de la rechute et augmente la probabilité de 400%, a averti Lambert. En effet, les conséquences sont multiples : on observe notamment une progression de la maladie, une détérioration de la compréhension de la maladie, une augmentation des symptômes, une réduction de la réponse antipsychotique et un risque accru de suicide.
Coup d’œil sur les effets secondaires induits par les médicaments
Mais il n’y a pas d’effet sans effet secondaire. En raison de la grande efficacité des antipsychotiques, de nombreux effets indésirables doivent être pris en compte. En principe, un médicament optimal présente un nombre nécessaire au traitement (NNT) très faible et un nombre nécessaire aux effets indésirables (NNH) très élevé. Cependant, dans la pratique clinique, la situation est souvent différente. Alkomiet Hasan, Augsburg (DE), a montré que l’efficacité est malheureusement souvent associée à des effets secondaires indésirables. Les antipsychotiques sont très efficaces pour la prévention des récidives et la réduction des symptômes psychotiques. Inversement, cela signifie également que des effets secondaires importants peuvent survenir. Cependant, l’expert a également souligné que les différences d’efficacité entre les différentes préparations sont nettement moins importantes que les différences de tolérance. Par conséquent, l’objectif devrait être un traitement antipsychotique individualisé, basé sur les effets secondaires, avec la dose la plus faible possible.
Ce sont surtout les effets secondaires tels que les dyskinésies précoces, la dystonie aiguë ou le parkinsonoïde qui sont très pénibles et surviennent principalement avec les médicaments qui bloquent fortement le D2. Les antipsychotiques de deuxième génération, comme la rispéridone ou l’amisulpride, peuvent également être concernés. A titre préventif, on peut envisager d’augmenter lentement les doses ou d’utiliser des préparations alternatives. L’akathisie, qui peut en principe survenir avec tous les antipsychotiques, doit être explicitement interrogée. Ici aussi, comme dans toutes les gestions thérapeutiques, une augmentation lente de la dose s’impose. Si nécessaire, il convient de passer à un autre antipsychotique.
Avant même le début du traitement antipsychotique, les personnes atteintes de schizophrénie présentent un risque accru d’obésité et de diabète. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, ce risque augmente encore et constitue un facteur essentiel d’augmentation de la mortalité cardiovasculaire. En principe, il s’agit d’un phénomène multifactoriel. Néanmoins, les préparations ayant par exemple des propriétés antihistaminiques ou antimuscariniques font partie des préparations à haut risque, selon Hasan. Les antagonistes partiels, par exemple, semblent bien adaptés.
Congrès : DGPPN
Littérature :
- www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (dernier accès le 03.03.2022)
- Zhang J, et al : Int J Neuropsychopharmacology 2013 ; 16 : 1205-1218.
- Zhu, et al : Eur Neuropsychopharmacology 2017 ; 27 : 835-844.
- Bozzatello, et al : Front Psychiatry 2019 ; 10 : 67.
- Bobes, et al : J Clin Psychiatry 2011 ; 72(7) : 1017.
- De Hert, et al : CNS Drugs 2015 ; 29(8) : 637-658.
- Højlund M et al. Lancet Psychiatry 2021 ; 8(6) : 471-486.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(2) : 24-25
