Les douleurs thoraciques sont un motif de consultation fréquent dans les cabinets de médecine générale. En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu, outre la présentation clinique et le dosage de la troponine, les résultats de l’ECG sont déterminants pour la suite de la procédure. Si les patients victimes d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ne sont pas reperfusés dans les 3 à 4 heures, leur vie peut être mise en danger.
“Christoph Kaiser, directeur de la cardiologie interventionnelle à l’Hôpital universitaire de Bâle [1]. Le symptôme principal est la douleur thoracique. Les conséquences de l’obstruction aiguë d’une artère coronaire dépendent entre autres du degré de rétrécissement et vont de l’angine de poitrine instable à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. (STEMI). Si c’est le cas, il faut agir très rapidement (tableau 1).
Quels sont les “drapeaux rouges” chez les patients souffrant de douleurs thoraciques ?
Par définition, les douleurs thoraciques intenses du syndrome coronarien aigu (SCA) persistent plus de vingt minutes, avec éventuellement une irradiation dans le bras gauche, le cou, la nuque, la mâchoire inférieure. Les patients concernés doivent être interrogés de manière ciblée sur leurs antécédents cardiovasculaires (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, accident ischémique cérébral ou accident ischémique, maladie artérielle pulmonaire). Il est également important de détecter les facteurs de risque tels que l’hypertension, le diabète, la dyslipidémie, l’abus de nicotine et les antécédents familiaux positifs. Les symptômes suspects d’un SCA en cas de douleurs thoraciques sont les nouveaux symptômes apparus dans les quatre semaines, qui se manifestent déjà lors d’un effort physique léger comme s’habiller et se déshabiller, marcher normalement ou effectuer des tâches ménagères légères, ainsi que l’angine de poitrine crescendo en cas de maladie coronarienne connue avec aggravation d’une symptomatologie préexistante en termes de durée, d’intensité et de fréquence. Jusqu’à 20% des infarctus du myocarde sont silencieux ou se présentent avec une symptomatologie atypique telle qu’une sensation de pression dans l’épigastre, des nausées ou une dyspnée [2]. Les éléments indiquant une menace vitale immédiate nécessitant une surveillance étroite sont [2] :
- Agitation croissante ou troubles de la conscience (syncope, collapsus)
- Insuffisance respiratoire (SpO2 <90%), dyspnée de repos
- Signes d’insuffisance circulatoire aiguë :
–> Indice de choc positif : Fréquence cardiaque/DB systolique >1
–> Dérégulation sévère de la pression artérielle, hypotension <90 mmHg (défaillance avancée en cas d’infarctus du myocarde antérieur ou droit important)
–> Troubles du rythme cardiaque (arythmies ventriculaires , blocages AV)
- Sueurs froides
- Douleurs réfractaires au traitement
Soulèvement du segment ST à l’ECG : forte probabilité de STEMI
“Le temps est absolument crucial dans le cas du STEMI”, a déclaré le professeur Kaiser. “Dans les 3-4 premières heures, on obtient un grand bénéfice pronostique en revascularisant. Après 6-7 heures, le bénéfice d’une telle intervention est déjà minime” [1]. Si l’on soupçonne un syndrome coronarien aigu chez un patient, il faut d’abord effectuer un ECG. Si l’ECG révèle une élévation du segment ST, il est urgent d’agir. En cas de douleur thoracique aiguë et de sus-décalage du segment ST à l’ECG, la spécificité de la présence d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est supérieure à 95% et il n’y a pas de temps à perdre. Les patients concernés doivent être reperfusés, car une artère coronaire majeure est obstruée. Si le résultat est normal ou sans modification spécifique, c’est-à-dire sans élévation du segment ST, il convient de rechercher une éventuelle nécrose et de procéder à une stratification du risque : NSTEMI avec nécrose vs angor instable sans nécrose.
Les lignes directrices recommandent des dosages de troponine très sensibles
L’incidence des STEMI a diminué ces dernières années grâce à des améliorations dans le domaine des mesures prophylactiques. C’est également le cas pour l’angine de poitrine instable, mais la prévalence des NSTEMI a augmenté. Le professeur Kaiser explique cela par le fait que la troponine est très sensible, ce qui permet de détecter des cas qui avaient été manqués auparavant. Les NSTEMI et STEMI sont associés à une augmentation de la troponine, mais pas l’angine de poitrine. Selon les lignes directrices ESC NSTEMI mises à jour en 2020, l’utilisation de tests de troponine ultrasensibles (hsTn ; hscTnI) doit être privilégiée (recommandation de classe I). Si les valeurs sont très basses lors de la première mesure, il est possible d’exclure un NSTEMI. L’algorithme 0/1h Rule-Out/-In est l’algorithme de diagnostic de choix pour l’ESC. L’algorithme 0/2h Rule-Out/In peut être utilisé comme alternative. Les valeurs de cut-off varient légèrement en fonction du fabricant, les valeurs de référence selon les lignes directrices de l’ESC sont présentées dans le tableau 2 [3].
Congrès : digMedArt21
Littérature :
- Kaiser Ch : Syndrome coronarien aigu, Prof Dr med. Christoph Kaiser, digMedArt, 24.06.2021
- Rosemann A : Syndrome coronarien aigu (SCA), mediX-Guideline, 09/2020, www.medix.ch/wissen/guidelines (dernière consultation 16.07.2021)
- 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020, en ligne le 29 août 2020
- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
- www.laborchemnitz.de/leistungen/leistungsverzeichnis/detail/leistung/troponin-t-hoch-sensitiv (dernier appel 16.07.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(8) : 28-29 (publié le 18.8.21, ahead of print)
CARDIOVASC 2021 ; 20(3) : 34-35
