A dor torácica é uma causa frequente de consulta no consultório do médico de clínica geral. Se houver suspeita de uma síndrome coronária aguda, os resultados do ECG são decisivos para uma acção adicional, para além da apresentação clínica e determinação da troponina. A incapacidade de reperfusão de doentes com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) dentro de 3-4 horas pode ter consequências potencialmente fatais.
“Síndrome coronária aguda” é um termo colectivo para uma doença cardíaca potencialmente aguda com risco de vida causada por uma deficiência de fluxo sanguíneo para o miocárdio”, diz o Prof. Christoph Kaiser, MD, Chefe de Cardiologia Intervencionista, Hospital Universitário de Basileia [1]. O principal sintoma é a dor no peito. As consequências da obstrução aguda de uma artéria coronária dependem, entre outras coisas, do grau de estreitamento e vão desde a angina instável até ao enfarte do miocárdio com elevação do segmento não-T (NSTEMI) ou ao enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). Se este último for o caso, é necessária uma urgência especial (Tabela 1).
O que são as “bandeiras vermelhas” nos doentes com dores no peito?
Por definição, a dor torácica grave na síndrome coronária aguda (SCA) persiste durante mais de vinte minutos, possivelmente irradiando para o braço esquerdo, pescoço, garganta, mandíbula. Os doentes afectados devem ser especificamente questionados sobre doenças cardiovasculares anteriores (CHD, enfarte pós-infarto do miocárdio, TIA ou insulto isquémico, PAOD). É também importante avaliar factores de risco como hipertensão, diabetes, dislipidemia, abuso de nicotina e historial familiar positivo. Suspeitos de ACS com dores no peito são novos sintomas no prazo de quatro semanas, que já ocorrem com leve esforço físico, como vestir e despir-se, caminhar normal ou trabalhos domésticos leves, bem como angina crescendo em CHD conhecida com agravamento dos sintomas pré-existentes em termos de duração, intensidade e frequência. Até 20% de todos os enfartes do miocárdio são silenciosos ou apresentam sintomas atípicos, como uma sensação de pressão no epigástrio, náuseas ou dispneia [2]. Indicativos de uma ameaça vital imediata com a necessidade de um acompanhamento de perto são [2]:
- Aumento da agitação ou perturbação da consciência (síncope, colapso)
- Insuficiência respiratória (SpO2 <90%), dispneia em repouso
- Sinais de falha circulatória aguda:
–> Índice de choque positivo: frequência cardíaca/ sistólica BD >1
–> Desregulação grave da tensão arterial, hipotensão <90 mmHg (falha avançada em grande enfarte do miocárdio anterior ou enfarte do miocárdio direito)
–> Arritmias cardíacas (arritmias ventriculares , bloqueios AV)
- Transpiração a frio
- Terapia de dor refratária
Elevação ST no ECG: alta probabilidade de STEMI
“O tempo é absolutamente crítico na STEMI”, diz o Prof. Kaiser. “Nas primeiras 3-4 horas, há um grande benefício prognóstico da revascularização. Já após 6-7 horas, o benefício de uma tal intervenção é apenas insignificante” [1]. Se um paciente for suspeito de ter uma síndrome coronária aguda, deve ser realizado primeiro um ECG. Se o ECG mostrar elevação do segmento ST, há uma necessidade urgente de acção. Com dores agudas no peito e elevação de ST no ECG, a especificidade da presença de enfarte de elevação ST é superior a 95% e não há tempo a perder. Os doentes afectados devem ser reperfundidos porque um grande vaso coronário está ocluído. Se os resultados forem normais ou sem alterações específicas, isto é, sem elevação de ST, é importante verificar se há uma possível necrose e realizar uma estratificação de risco em relação à NSTEMI com necrose vs. angina pectoris instável sem necrose.
As directrizes recomendam ensaios de troponina altamente sensíveis
A incidência da STEMI diminuiu nos últimos anos graças a melhorias nas medidas profilácticas. Isto também se aplica à angina pectoris instável, mas a prevalência de NSTEMI aumentou. O Prof. Kaiser cita a troponina altamente sensível como a razão para tal, que também regista casos que não foram detectados anteriormente. NSTEMI e STEMI estão associadas à elevação da troponina, enquanto que a angina pectoris não está. De acordo com as directrizes do ESC NSTEMI actualizadas em 2020, deve ser dada preferência à utilização de testes de troponina de alta sensibilidade (hsTn; hscTnI) (recomendação classe I). Se a medição inicial for muito baixa, a NSTEMI pode ser excluída. O algoritmo 0/1h Rule-Out/-In é o algoritmo de diagnóstico de escolha para o ESC. Como alternativa, o algoritmo 0/2h Rule-Out/-In pode ser utilizado. Os valores de corte variam ligeiramente dependendo do fabricante, os valores de referência de acordo com as directrizes ESC são mostrados na Tabela 2 [3].
Congresso: digMedArt21
Literatura:
- Kaiser Ch: Síndrome coronária aguda, Prof. Christoph Kaiser, MD, digMedArt, 24.06.2021
- Rosemann A: Síndrome coronária aguda (SCA), mediX-Guideline, 09/2020, www.medix.ch/wissen/guidelines (último acesso 16.07.2021).
- 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). European Heart Journal 2020, online 29 de Agosto de 2020
- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
- www.laborchemnitz.de/leistungen/leistungsverzeichnis/detail/leistung/troponin-t-hoch-sensitiv (último acesso 16.07.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(8): 28-29 (publicado 18.8.21, antes da impressão).
CARDIOVASC 2021; 20(3): 34-35
