En progression depuis 15 ans en Suisse

Le nombre de cas de syphilis est en augmentation constante. Bien que la syphilis soit facilement guérissable, il s’agit d’une infection grave et très polymorphe qui peut potentiellement toucher tous les systèmes organiques. Cependant, un diagnostic précoce n’est pas toujours facile.

En août dernier, le New York Times titrait “Hunting a Killer : Sex, Drugs and the Return of Syphilis”. Cet article faisait référence à une épidémie rapide de syphilis dans la ville d’Oklahoma City, dont la cause était, d’une part, le manque de médicaments appropriés (notamment la benzathine-pénicilline) et la propagation rapide au sein des réseaux et, d’autre part, un corps médical non familiarisé avec ce problème. En effet, les États-Unis montrent une nette augmentation des cas de syphilis précoce en 2016 par rapport à l’année précédente (15% d’augmentation chez les hommes, 36% chez les femmes et 28% chez les nouveau-nés) [1]. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) étaient les plus touchés. En 2017, la Grande-Bretagne a enregistré sa plus forte incidence depuis 1949 [2]. Cette tendance se retrouve particulièrement en Suisse, où l’on observe une augmentation constante depuis 15 ans ; 2017 semble être l’année où l’incidence est la plus élevée depuis la réintroduction de la déclaration obligatoire [3]. L’incidence actuelle de plus de 25 pour 100 000 habitants chez les hommes et de 5,3 chez les femmes est l’une des plus élevées du monde occidental. Dans son document stratégique de juin 2016, l’OMS a déclaré que la lutte contre la syphilis était une priorité et a fixé comme objectif une réduction de 90% d’ici 2030 [4].

Bien que la syphilis soit facilement guérissable, à condition d’être correctement diagnostiquée et traitée, il s’agit d’une infection grave et extrêmement polymorphe qui peut potentiellement toucher tous les systèmes organiques. Chez les femmes en âge de procréer, il faut également penser à la possibilité de transmission à l’enfant à naître. Cette lues connata est en augmentation dans le monde entier et fait par exemple plus de morts en Afrique que le VIH [5]. De nouvelles données montrent que le diagnostic de syphilis précoce chez les HSH est associé à un risque élevé de séroconversion consécutive au VIH [6], ce qui nécessite une attention particulière et fait de ces patients des candidats potentiels pour une prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) [6].

Toutefois, la condition préalable à un diagnostic rapide de la maladie est la reconnaissance des différentes manifestations précoces et de leurs diagnostics différentiels. Dans le cas de la syphilis, la clé du diagnostic consiste en un examen précis de l’ensemble du tégument et de ses annexes, de la région ano-génitale, de la muqueuse buccale et des stations ganglionnaires, en tenant compte des éventuels symptômes généraux, neurologiques, ophtalmologiques ou otologiques [7]. Les patients présentant un comportement à risque doivent être examinés en conséquence, même en l’absence de symptômes cliniques.

Syphilis précoce

La syphilis précoce désigne la syphilis primaire, la syphilis secondaire et la syphilis latente précoce avec une période de latence de <1 an (définition des Centers for Disease Control (CDC), Atlanta) ou de <2 ans (définition de l’OMS) après l’infection.

Syphilis primaire

Après une période d’incubation moyenne de trois semaines (9 à 90 jours), une tache ou une papule rouge foncé apparaît à l’endroit où l’agent infectieux a pénétré, qui se transforme rapidement en érosion. (Fig.1). L’étendue et la profondeur du défaut augmentent progressivement jusqu’à ce que, au bout d’une à deux semaines, on observe typiquement un ulcère indolore, bien délimité et peu profond, avec un fond jaunâtre et une bordure rugueuse et non minée [8]. La symptomatologie est suivie d’un gonflement œdémateux et d’un gonflement bilatéral asymptomatique des ganglions lymphatiques. Classiquement, l’effet primaire est localisé dans le sillon coronaire chez l’homme et dans les petites lèvres chez la femme. En règle générale, il faut toutefois noter que le stade I pose souvent des problèmes de diagnostic en raison de sa morphologie atypique, de ses symptômes atypiques et de sa localisation atypique, ce qui explique pourquoi seuls 30 à 40% des patients sont diagnostiqués au stade primaire [9]. Cette présentation différente de l’effet primaire peut être due d’une part à une immunité partielle due à une syphilis déjà subie au préalable, à une autre infection simultanée (VIH, virus herpès simplex, Haemophilus ducreyi) ou d’autre part à un changement de pathogénicité de l’agent pathogène.

Présentations cliniques atypiques

DiCarlo et Martin [10] ont pu montrer, chez 446 hommes souffrant d’un ulcère génital, que l’ulcère syphilitique classique, induré et indolore n’était présent que chez 31% des patients et que, dans la majorité des cas, le tableau clinique ne pouvait être différencié d’un ulcère d’origine herpétique ou d’un ulcère molle [10]. Il n’est pas rare qu’il y ait de multiples ulcères génitaux douloureux, dont l’aspect clinique évoque beaucoup plus l’herpès génital [11]. Des séries de cas ont montré il y a plusieurs dizaines d’années que des ulcères multiples pouvaient survenir chez environ la moitié des patients dans le cadre de la syphilis primaire. Des nécroses profondes, des ulcères phagédéniques proprement dits peuvent être observés chez les patients immunodéprimés. Dans de rares cas, cela peut aller jusqu’à la perforation du prépuce ou à des ulcères hypertrophiques. Dans certains cas, notamment en cas de réinfection, l’effet primaire peut être totalement absent ou des lésions nodulaires peuvent être observées, tout au plus une balanite indurée [12]. Cette forme atypique de syphilis primaire ne doit cependant pas être confondue avec la rare balanite syphilitique de Follman, où il existe de multiples ulcérations superficielles avec un exsudat purulent et qui peut précéder ou suivre un effet primaire [13].

Environ un tiers des patients se plaignent d’une sensibilité au toucher, qui peut aller jusqu’à une douleur prononcée. Les formes extragénitales et les ulcères persistants plus longs sont plus souvent concernés, où la surinfection, par exemple par le staphylocoque doré, est plus fréquente. De même, l’évaluation des ganglions lymphatiques n’a pas permis d’améliorer significativement le diagnostic clinique, car comme dans d’autres infections, le gonflement des ganglions lymphatiques peut être douloureux dans le cas de la syphilis [10].

Localisation atypique

Outre cette présentation clinique non discriminante, l’ulcère peut passer inaperçu en raison de sa localisation. Cela concerne notamment les ulcères endo-anaux et rectaux chez les hommes homosexuels et les ulcères vaginaux, cervicaux ou ano-rectaux chez les femmes. Comme on n’observe que très rarement des douleurs, tout au plus des pertes de sang ou de mucus, lors d’affections primaires rectales, ces infections passent souvent inaperçues. Dans le cas des ulcères rectaux, la situation est aggravée par le fait que le gonflement des ganglions lymphatiques n’est pas localisé au niveau inguinal mais para-aortique et passe donc inaperçu. En Angleterre, une étude a montré que 20% des patients homosexuels atteints de syphilis présentaient un effet primaire anal (AP) (Fig. 1). [14]. Parfois, on ne trouve que des indurations nodulaires ou surfaciques (oedema indurativum) ou des fissures, ce qui rend nécessaire de faire la distinction entre la maladie hémorroïdaire, les fissures anales et d’autres infections telles qu’une infection à herpès simplex [15]. L’inspection du canal anal – de préférence à l’aide d’un proctoscope – devrait faire partie du bilan de routine d’une infection sexuellement transmissible. Les AP extragénitales sont le plus souvent orales (Fig. 2) et anales, mais peuvent en principe survenir sur toute localisation mucocutanée ayant été en contact avec une lésion infectieuse. L’incidence de l’AP extragénitale est estimée à environ 5-31% dans la littérature [16–19]. Environ deux tiers des AP extragénitales se situent au niveau de la tête et sont causées par des rapports sexuels oraux non protégés. 12,5% des patients homosexuels atteints de syphilis présentaient un AP oral [16]. Il est important de noter que la popularité croissante du sexe oral au cours des dernières décennies – notamment en tant que pratique supposée non problématique – a entraîné une augmentation de l’AP orale. Alors que les ulcères extragénitaux n’étaient pas rares il y a quelques décennies, nous devons nous familiariser à nouveau avec cette clinique et inclure la syphilis dans le diagnostic différentiel de tout ulcère induré associé à un gonflement régional des ganglions lymphatiques. Les diagnostics différentiels extragénitaux incluent la sporotrichose, la tularémie, la mycobactériose, la maladie des griffes du chat, la leishmaniose, la lymphangite staphylococcique, les maladies granulomateuses et les néoplasies.

Syphilis secondaire

L’ensemencement hématogène de l’agent pathogène marque le début du deuxième stade de l’infection. Les manifestations cutanées sont multiples [20]:

• Maculaire (petite/grande tache)
• Papuleuse (corymbiforme, psoriasiforme, lichénoïde, anulaire, pigmentée, papulo-pustuleuse, condylomata lata)
• Pustuleux
• Folliculaire (groupé, pigmenté)
• Cicatriciel (après lues maligna)

Le spectre de l’implication des organes dans la syphilis secondaire se divise comme suit [20]:

• peau et muqueuses (voir ci-dessus), ganglions lymphatiques
• Œil (uvéite, conjonctivite, sclérite, épisclérite, kératite, iritis, vitrite, rétinite, vascularite, névrite optique, anomalies pupillaires)
• SNC (méningite, méningo-encéphalite, accident vasculaire cérébral, neuropathie)
• Poumon (pneumonie, épanchement pleural)
• Appareil locomoteur (arthralgies, arthrites, périostites, bursite)
• Rein (glomérulonéphrite, syndrome néphrotique)
• Tractus gastro-intestinal (gastrite, ulcère, hépatite, hépatomégalie, splénomégalie, proctite)
• Oreille (surdité brusque, etc.)

Diagnostic

Un diagnostic clinique au stade I n’est généralement pas fiable en raison de la grande variabilité clinique [21] et les réactions sérologiques peuvent encore être faussement négatives au cours des trois premières semaines, c’est pourquoi il faut toujours essayer d’identifier l’agent pathogène. Le plus souvent, cela se fait par l’examen en fond noir, qui atteint une sensibilité de 79-97% avec une spécificité de 77-100% pour les examinateurs expérimentés [22,23]. Les résultats faussement négatifs sont généralement dus à l’utilisation d’antibiotiques topiques ou à la prise d’antibiotiques systémiques, même en petites quantités. L’examen en fond noir est la seule méthode qui permette d’établir un diagnostic immédiat suivi d’un traitement immédiat. Cela permet également de traiter le partenaire le plus rapidement possible et d’interrompre la propagation ultérieure [24]. Des tests basés sur l’amplification en chaîne par polymérase (PCR) ont également été mis au point pour détecter l’ADN tréponémique [25]. La spécificité est estimée à 95-97%, tandis que la sensibilité comprend 91-95% [26]. En plus d’un test de recherche sérologique spécifique (TPPA – test d’agglutination de particules de Treponema pallidum ou un test immunoenzymatique), il peut être intéressant de déterminer également les anticorps IgM à la phase précoce [27].

Le diagnostic de tous les autres stades ainsi que la détection de la réponse au traitement se font par sérologie [28].

Conclusions

Malgré des efforts de prévention complexes et parfois coûteux, la tendance à la hausse de la syphilis se poursuit. La seule façon d’enrayer la propagation de la maladie est de poser un diagnostic le plus rapidement possible et d’instaurer un traitement immédiat et adéquat pour les personnes atteintes et leurs partenaires sexuels. Cela nécessite toutefois une prise de conscience de la diversité des symptômes, une connaissance des présentations et des évolutions cliniques typiques et atypiques, ainsi que des diagnostics médicaux en laboratoire. De même, les patients à risque doivent être identifiés et testés à plusieurs reprises. En raison de la réduction de l’utilisation du préservatif, notamment dans le cadre de la PrEP, il est peu probable que le nombre de nouvelles infections par la syphilis et d’autres IST diminue à l’avenir.

Il serait en outre souhaitable d’approfondir la recherche dans le domaine de l’interaction syphilis/VIH, d’améliorer le “test of cure”, d’intensifier les mesures d’information de la population sur les modes de contamination et, espérons-le, de proposer un jour un vaccin.

Messages Take-Home

• La propagation de la syphilis continue d’augmenter.
• Les multiples manifestations de la syphilis, et pas seulement au stade secondaire, doivent être mieux connues.
• Toute ulcération infiltrée associée à un gonflement régional des ganglions lymphatiques doit également faire penser à la syphilis.
• Seule la reconnaissance rapide de l’effet primaire ainsi que le diagnostic correct par la mise en évidence de l’agent pathogène permettent, dans la phase précoce, un traitement rapide et une clarification du partenaire afin de limiter le risque de transmission ultérieure.
• Outre les symptômes cutanés variés de la syphilis secondaire, tous les systèmes organiques peuvent en principe être affectés en plus. Il faut aussi penser spécialement à la possible implication des yeux et des oreilles.

Bibliographie chez l’auteur

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(6) : 4-8