Entre la chaise et le banc

Le traitement des adolescents et des jeunes adultes atteints de cancer tombe dans un “fossé de compétences” entre l’oncologie pédiatrique et l’oncologie adulte. Les patients présentent un risque élevé de complications tardives. C’est pourquoi un suivi cohérent doit être effectué sur le long terme.

Dans les pays développés, le cancer chez les adolescents et les jeunes adultes (Adolescents and Young Adults, AYA) est la principale cause de décès par maladie. En Europe, le cancer est la troisième cause de mortalité après les accidents de la route et le suicide [1]. Le groupe d’âge AYA n’est pas défini de manière uniforme, en Europe, il regroupe souvent les 15-29 ans, selon la définition actuellement en vigueur de l’US National Cancer Institute en accord avec l’European Network for Cancer in Children and Adolescents (ENCCA), le terme s’applique au niveau international aux 15-39 ans [2]. Contrairement aux enfants et aux patients plus âgés atteints de cancer, les AYA ont des besoins médicaux et psychosociaux très différents. C’est pourquoi ce groupe d’âge représente un défi particulier pour le médecin qui le suit. Le pronostic des jeunes adultes atteints de cancer est supérieur à la moyenne, plus de 80% d’entre eux étant définitivement guéris. Par conséquent, le suivi de ce groupe particulier de patients doit être particulièrement attentif aux effets tardifs et à long terme. De plus, le suivi doit être effectué à vie. Malgré de bons taux de guérison, l’amélioration de la survie obtenue ces dernières années n’est pas aussi bonne que pour les enfants ou les personnes âgées atteints de cancer. C’est pourquoi ce groupe d’âge fait l’objet d’une attention accrue dans le but d’améliorer encore la survie, le traitement et les soins.

Épidémiologie et incidence

Le cancer est une maladie de l’âge mûr, le cancer est relativement rare chez les 15-39 ans (figure 1). Sur un total de 480 000 nouveaux cas de cancer par an en Allemagne, environ 15 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année chez les 15-39 ans. Entre 15 et 24 ans, le taux de nouveaux cas de cancer est le même pour les hommes et les femmes, mais à partir de 25 ans, les femmes sont plus nombreuses que les hommes à développer un cancer. A partir de 55 ans, la situation est à nouveau différente et les hommes sont nettement plus nombreux que les femmes à développer un cancer (fig. 1). Ces chiffres sont facilement transposables à la Suisse (Allemagne : env. 80 millions d’habitants, Suisse : env. 8 millions d’habitants).

Chez les adultes, les quatre types de cancer les plus fréquents sont les cancers de la prostate, du sein, du poumon et du côlon. Ils représentent au total 50% de tous les nouveaux cas de cancer. Chez les AYA, les types de cancer sont totalement différents en fonction de l’âge. Alors que les tumeurs pédiatriques telles que les leucémies et les lymphomes sont encore fréquentes chez les 15-19 ans, les tumeurs solides telles que les carcinomes de la thyroïde, les mélanomes, les tumeurs testiculaires ou le cancer du sein sont de plus en plus fréquentes avec l’âge, et les tumeurs solides des adultes apparaissent de plus en plus chez les 25-39 ans. (Tab. 1 et fig. 2).

Étiologie

L’étiologie du cancer chez les AYA n’a pas été bien étudiée et n’est pas toujours claire. On pense que le cancer se développe souvent spontanément, indépendamment des antécédents familiaux et des facteurs environnementaux. Les syndromes génétiques ou familiaux (par ex. polypose adénomateuse colique familiale, PAF) représentent moins de 5% des cas de cancer de l’AYA. Des facteurs environnementaux ou des facteurs de risque sont connus pour certains types de cancer. Il s’agit notamment des UV pour le mélanome, de l’infection par le HPV pour le cancer du col de l’utérus, du VIH comme facteur de risque pour les lymphomes (en particulier le lymphome de Burkitt, le sarcome de Kaposi et le LNH) et de l’infection par l’EBV, qui est associée à la survenue de lymphomes de Hodgkin et du lymphome endémique de Burkitt. On pense également que certaines tumeurs sont liées à la période de la vie, par exemple les ostéosarcomes sont plus fréquents à la puberté, lorsque la croissance osseuse est particulièrement forte [3]. Un facteur de risque supplémentaire de cancer chez l’AYA est un cancer survenu dans la petite enfance et traité par chimiothérapie ou radiothérapie.

Particularités de AYA

Hétérogénéité : pour toutes les personnes concernées, le diagnostic de cancer est l’une des expériences les plus marquantes de la vie. Cependant, dans la tranche d’âge des AYA, les pensées concernant la maladie et leur propre mort sont encore lointaines. Les AYA constituent déjà en soi un groupe de patients très hétérogène, avec des besoins médicaux et psychosociaux très différents. Les patients âgés de 15 à 24 ans sont en pleine puberté, se détachent du foyer familial, cherchent à se faire accepter par leurs amis et leurs partenaires, sont en train de s’orienter sexuellement, font leurs premières expériences sexuelles, suivent une formation ou viennent d’entrer dans la vie active. Les comportements à risque de ce groupe d’âge sont élevés et ils ont tendance à adopter des comportements malsains (problèmes de dépendance, tabagisme, alcool, mauvaises habitudes alimentaires, etc.) L’observance, l’acceptation et l’adhésion au traitement sont souvent limitées, ce qui aggrave le pronostic [4]. La partie “plus ancienne” est en train de consolider sa propre personnalité. Les jeunes adultes âgés de 18 à 39 ans sont préoccupés par leur carrière professionnelle, la fondation d’une famille ou la parentalité. Au cours de ces phases de la vie, l’accent est mis sur la réalisation de nombreuses nouvelles tâches et objectifs de vie. Ces défis et processus sont perturbés par un diagnostic de cancer qui constitue une menace existentielle. Les processus stagnent, l’accent doit être mis sur la garantie de la survie. La dépendance et l’autonomie augmentent donc à nouveau. Par rapport aux patients plus âgés, les AYA présentent plus souvent des déficits psychosociaux au cours de l’évolution [5] et sont davantage affectés par des problèmes financiers.

Traitement et prise en charge des AYA : en matière de traitement, on constate un “écart de compétences” entre l’oncologie pédiatrique et l’oncologie adulte dans la prise en charge des patients atteints de cancer dans ce groupe d’âge. En principe, le traitement n’est pas différent de celui des patients plus âgés, mais les AYA sont nettement moins souvent traités dans le cadre d’études, notamment par rapport aux enfants (études pédiatriques jusqu’à 18 ans, études sur les adultes de 18 à 65 ans). Il existe une controverse internationale supplémentaire sur la question de savoir s’il est préférable de traiter les AYA atteints de leucémies, de lymphomes, de lymphomes hodgkiniens, de sarcomes ou de certaines tumeurs cérébrales dans le cadre de protocoles pédiatriques ou adultes. Celles-ci diffèrent en termes de dosage, de durée et d’intervalles de traitement, ainsi que d’utilisation de greffes de cellules souches. En raison des différences de pharmacocinétique, de distribution et de métabolisation des agents chimiothérapeutiques dans l’AYA par rapport à l’adulte, ainsi que des modifications de l’influence hormonale, la question de savoir si un traitement dans le cadre de protocoles pédiatriques serait associé à un meilleur résultat pour l’AYA fait l’objet de discussions. Cela n’a été démontré que pour la LAL, il n’y a pas d’études à ce sujet pour les autres tumeurs [6,7].

Biologie tumorale : les tumeurs de l’AYA présentent souvent une biologie tumorale différente de celle des mêmes tumeurs chez l’enfant ou l’adulte, ce qui influe sur le pronostic et la réponse au traitement. Ainsi, les mélanomes chez les patients AYA présentent plus souvent des mutations BRAF avec une meilleure réponse aux inhibiteurs de BRAF. En revanche, les cancers du sein sont plus souvent triple-négatifs (récepteur aux œstrogènes, récepteur à la progestérone et HER2 négatif) chez les moins de 40 ans. Il en résulte moins d’options thérapeutiques et un moins bon pronostic. De même, les leucoses aiguës avec un profil de marqueurs moléculaires ou cytogénétiques défavorable (LAL Ph+, plus rarement LAM TEL1, LAL) et les rhabdomyosarcomes avec un sous-type histologique et cytogénétique défavorable (rhabdomyosarcomes alvéolaires) sont plus fréquents par rapport aux enfants [1]. Ces différences moléculaires ou cytogénétiques pourraient constituer un point de départ pour améliorer le traitement et le résultat de l’AYA à l’avenir grâce à des thérapies plus ciblées.

Survie, mortalité : il y a 30 ans, le groupe d’âge AYA avait une bien meilleure survie que les patients pédiatriques atteints de cancer, notamment en raison de tumeurs de bon pronostic. Dans les années 1990, la survie globale s’est améliorée de manière spectaculaire, en particulier chez les enfants atteints de cancer, mais l’amélioration de la survie globale chez les AYA a été nettement moins marquée [3]. Cela pourrait être dû à l’absence de directives AYA, à la rareté des études disponibles et donc à la rareté des inclusions dans les essais cliniques, aux différences de pharmacocinétique des agents chimiothérapeutiques, aux retards de diagnostic (aux États-Unis, par exemple, les AYA bénéficient le moins souvent d’une assurance maladie, et des facteurs géographiques y jouent également un rôle) ainsi qu’au manque d’adhésion au traitement et d’observance.

En raison de ces mauvais résultats thérapeutiques et de l’absence de progrès en matière de survie globale, ce groupe d’âge a donc fait l’objet d’une attention croissante au cours des dernières années. Une plus grande prise de conscience de leurs besoins spécifiques a vu le jour, avec de meilleures possibilités de prise en charge, de sorte que l’on observe à nouveau une augmentation de la survie globale chez les AYA ces dernières années [8,9]. Cependant, l’amélioration de la survie chez les AYA ne concerne pas tous les types de tumeurs et est toujours significativement moins bonne que chez les enfants pour la LAL et la LAM, le lymphome de Hodgkin, les LNH, les astrocytomes, les sarcomes d’Ewing et les rhabdomyosarcomes [10].

Séquelles tardives liées au traitement : La survie globale des AYA est très bonne ( >80%), mais plus de 60 à 80% d’entre eux souffrent de séquelles à long terme liées au traitement, qui s’accompagnent souvent d’une dégradation importante de la qualité de vie. Par rapport aux frères et sœurs sains, les AYA sont huit fois plus susceptibles de souffrir de comorbidités 30 ans après le traitement [11]. Les comorbidités n’apparaissent pas seulement cinq à dix ans après la fin du traitement, mais peuvent finalement survenir après >30 ans [12]. Les facteurs de risque non modifiables pour l’apparition de comorbidités sont l’âge de la maladie, le type de tumeur ainsi que le type et l’intensité du traitement (chimiothérapie, radiothérapie ou combinaison). Les facteurs de risque influençables pour l’apparition de comorbidités sont les habitudes de vie telles que le tabagisme, le comportement alimentaire ainsi que l’obésité et les facteurs environnementaux tels que l’exposition au soleil. Il est donc essentiel de veiller à une bonne éducation et à une prévention primaire lors du suivi de l’AYA.

Les conséquences tardives les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires, pulmonaires et endocriniennes, les maladies cardiaques étant la principale cause de mortalité non liée au cancer [13]. De plus, le métabolisme osseux et les reins peuvent être affectés, les AYA souffrent plus souvent de troubles psychosociaux (tab. 2) et ont un risque nettement accru de deuxième tumeur [14]. Le risque est environ deux à trois fois plus élevé [15]Le type de tumeur secondaire dépend de la maladie initiale et du traitement administré (ou de son potentiel mutagène) (tableau 3). Le risque le plus élevé de tumeur controlatérale est observé chez les patients atteints de tumeurs mammaires ou testiculaires, ainsi qu’après une radiochimiothérapie combinée ou une thérapie à haute dose. Les secondes tumeurs peuvent survenir dans les deux premières années, mais aussi après plus de 20 ans, les néoplasies hématologiques survenant généralement plus tôt que les tumeurs solides (tableau 3).

Il est donc important de bien informer les patients avant le traitement et de discuter de tous les effets secondaires pertinents auxquels ils peuvent s’attendre. Il est essentiel d’accorder une attention particulière à la fertilité dans ce groupe d’âge et aux possibilités de préservation de la fertilité avec des conseils dans un établissement qualifié à cet effet.

Suivi : le suivi des AYA ayant survécu à un traitement anticancéreux doit être effectué à vie. Chez ces patients, il existe un risque accru de séquelles cardiaques, pulmonaires et endocriniennes, ainsi qu’un risque accru de développer une deuxième tumeur maligne, en fonction du traitement administré, tout au long de leur vie. Il est donc important de mettre en place un bon plan de suivi et d’éduquer le patient afin de veiller non seulement à une bonne prévention secondaire, mais aussi à une bonne prévention primaire. De plus, il faut essayer de ne pas stigmatiser et déstabiliser le patient, qui est en fait en bonne santé, par des suivis réguliers. Malgré des rendez-vous réguliers chez le médecin, il doit pouvoir mener une vie quotidienne aussi normale que possible. Il serait souhaitable, comme c’est déjà le cas aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne, de créer une structure de soins séparée pour ce groupe de patients, avec une prise en charge ambulatoire et hospitalière dans une approche inter- ou multidisciplinaire [16].

Messages Take-Home

Des améliorations sont toujours nécessaires en matière de diagnostic, de traitement et de prise en charge.
Le traitement et les soins devraient, si possible, être dispensés dans des centres spécialisés. La transition vers l’oncologie adulte doit être bien gérée et réglementée.
Les adolescents et les jeunes adultes qui développent un cancer présentent un risque élevé de séquelles (cumulées >70%). C’est pourquoi un suivi cohérent doit être mis en place bien au-delà du suivi de la tumeur proprement dite.
Le suivi signifie la prévention : une attention particulière doit être accordée aux conséquences à long terme. Dans ce contexte, l’accent est également mis sur l’éducation des patients en termes de prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Littérature :

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