Lors du congrès du CMPR à Lucerne, un atelier a été consacré à l’endométriose. Les intervenantes, KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurich, et Dr. med. Birgit Lübben, médecin généraliste à Zurich, ont expliqué les décisions thérapeutiques souvent difficiles à prendre. Comme les patientes sont jeunes et qu’elles souhaitent souvent avoir un enfant, le traitement ne doit pas être trop invasif afin de ne pas compromettre la réserve ovarienne.
“L’endométriose est un caméléon en termes de symptômes”, a déclaré le Dr von Orelli. “La majorité des patientes souffrent de dysménorrhée, mais des douleurs abdominales et des problèmes de miction ou de défécation peuvent également survenir”. L’endométriose est en outre une cause fréquente de stérilité : environ 38% des patientes stériles en sont atteintes. Tant la douleur que la subfertilité ne sont pas seulement causées par les saignements des foyers d’endomètre ectopique pendant les règles. Les foyers favorisent également la production et la libération de médiateurs inflammatoires qui soutiennent la douleur et affectent le fonctionnement de l’ovaire, des trompes et de l’endomètre.
Formation de nouveaux vaisseaux comme dans les tumeurs
L’endométriose touche exclusivement les femmes exposées aux œstrogènes. Ce n’est que chez elles que les œstrogènes peuvent stimuler la croissance des foyers d’endomètre en dehors de l’utérus. Même les jeunes filles peuvent déjà présenter une endométriose : 50% des adolescentes qui subissent une laparoscopie pour dysménorrhée ont une endométriose.
La pathogenèse de l’endométriose n’est pas claire et plusieurs théories sont évoquées. La cause la plus fréquente est sans doute la menstruation rétrograde, qui permet aux cellules de l’endomètre de pénétrer dans l’abdomen. Cela se produit chez de nombreuses femmes en période de menstruation et, chez la plupart d’entre elles, les cellules “étrangères” sont immédiatement détruites par les macrophages. Les cellules ne parviennent à s’implanter et à former des foyers que chez environ 10 à 15% des femmes ayant des règles rétrogrades. Les foyers d’un diamètre supérieur à 2 mm2 sont alimentés par de nouveaux vaisseaux sanguins – cette angionéogenèse se déroule de manière similaire à la métastase des tumeurs.
On distingue trois types d’endométriose : l’endométriose péritonéale superficielle, l’endométriose profonde et l’endométriose ovarienne avec formation d’endométriomes (tableau 1).
Échographie et laparascopie
Outre l’anamnèse et l’examen gynécologique, le diagnostic comprend également une échographie (vaginale ou abdominale). “Il est recommandé d’échographier également les reins”, a déclaré Stéphanie von Orelli, “car il arrive régulièrement que l’endométriose obstrue un uretère et provoque une congestion rénale”. Les petits foyers péritonéaux ne sont toutefois pas visibles à l’échographie – il faut pour cela recourir à la laparascopie, qui permet également de prélever une biopsie et de vérifier la perméabilité tubaire en cas de désir de grossesse. En cas de dysménorrhée sévère, l’intervenante a recommandé de prescrire une cœlioscopie plutôt généreuse en cas de doute, surtout si une patiente présente une contre-indication à la prescription de la pilule. L’IRM n’est généralement pas nécessaire, tout au plus pour clarifier une endométriose profondément infiltrée ou pour planifier une opération. En principe, le diagnostic n’est confirmé qu’après une confirmation histologique.
Objectif thérapeutique : grossesse ou absence de douleur ?
Avant de commencer un traitement, l’objectif thérapeutique doit être clair. Si l’on veut guérir la maladie par une opération ou une intervention chirurgicale, il est nécessaire d’avoir recours à des médicaments. l’ablation des foyers d’endométriose ? Ou s’agit-il plutôt de gérer la maladie avec des médicaments ? Il est important de connaître le souhait de la femme concernée : souhaite-t-elle en premier lieu ne plus avoir de règles douloureuses ? Ou veut-elle tomber enceinte ?
Pour le traitement médicamenteux, il existe trois possibilités : pilule combinée, progestérone ou GnRH (tableau 2). La pose d’un stérilet hormonal (Mirena® DIU) peut contribuer à réduire les douleurs, mais il faut là aussi tenir compte des effets secondaires possibles des progestatifs (humeur dépressive, prise de poids, maux de tête/migraines, etc.)
En cas d’endométriose légère, l’élimination des foyers augmente les chances de grossesse. Cependant, le “Number needed to treat” est de 7,7. Il faut donc opérer plus de sept femmes concernées pour qu’il y ait une grossesse supplémentaire. “La chirurgie comporte également toujours le risque d’endommager le tissu ovarien sain et de réduire la réserve ovarienne, ce qui limite encore la fertilité de la patiente”, a déclaré l’intervenante. “C’est pourquoi je suis en principe plutôt réticent à recommander une opération de l’endométriose pour traiter la stérilité”. En cas d’endométriose sévère, il n’y a aucune preuve que la chirurgie puisse améliorer la fertilité.
Endométriomes ovariens
Les endométriomes ovariens constituent une forme particulière d’endométriose : Des “kystes chocolat” se forment dans l’ovaire, souvent très adhérents à l’environnement (intestin, utérus, trompes, ligament latin) et peuvent être palpés comme une “masse pelvienne”. Les endométriomes peuvent entraîner une dysménorrhée, une dysparunie et une stérilité ; en cas de rupture, les symptômes sont ceux d’un abdomen aigu. Les endométriomes isolés sont rares, ils sont généralement le marqueur d’une endométriose étendue.
Dans le cadre d’un traitement de la fertilité, l’exérèse des endométriomes n’est pas indispensable : Il n’existe aucune preuve que l’ablation des endométriomes augmente le taux de grossesse.
L’ablation est indiquée lorsque les endométriomes sont très gros, que la patiente ressent de fortes douleurs ou que la localisation des endométriomes rend impossible la ponction des follicules. Comme les endométriomes sont recouverts de tissu ovarien sain, l’ablation entraîne toujours la perte d’ovules. C’est pourquoi la nouvelle procédure en deux temps de l’évaporation laser est recommandée pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants et dont les endométriomes doivent être enlevés : une laparoscopie avec drainage de l’endométriome est d’abord effectuée, suivie d’un traitement médicamenteux de trois mois (analogues de la GnRH et add-back ou progestatifs), puis d’une nouvelle laparoscopie avec une évaporation douce de l’endométriome.
Source : Congrès du CMPR, Lucerne, 23 et 24 juin 2016
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 37-39
