Etiopathogénie multifactorielle - une mise à jour

Les progrès scientifiques des dernières décennies ont considérablement contribué à la compréhension de la pathogenèse de l’acné et à l’évolution des possibilités de traitement sur cette base. Selon les connaissances actuelles, l’acné vulgaire est le résultat d’une interaction complexe entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Ceci est étayé par les résultats d’études récentes sur la comédogénèse et la colonisation bactérienne de la peau acnéique.

L’acné vulgaire est connue pour être un trouble de la kératinisation des follicules pilo-sébacés survenant principalement à la puberté, avec une production accrue de sébum, associée à une hypersécrétion androgénique des glandes sébacées. Le tableau clinique se caractérise par des comédons, ainsi que par des efflorescences inflammatoires secondaires telles que des papules, des pustules et des nodules abcédés, principalement localisés sur le visage et la partie supérieure du tronc [1–3]. “Vincenzo Bettoli, MD, Università di Ferrara (I) [4]. Les facteurs suivants jouent un rôle important : prédisposition génétique, androgènes hormonaux, hyperplasie des glandes sébacées et augmentation de la production de sébum, hyperkératose, hypercolonisation microbienne, inflammation et réponse immunitaire [1,6]. Alors que la colonisation de l’unité pilaire par Propionibacterium était autrefois considérée comme la cause principale de l’acné, l’attention s’est récemment portée sur la contribution des facteurs spécifiques de l’hôte qui permettent la croissance des bactéries et la réaction immunitaire contre les composants bactériens [7]. Beaucoup de ces caractéristiques ont une base génétique qui est impliquée soit dans la régulation des réactions immunitaires, soit dans le métabolisme des hormones stéroïdes [7].

Les facteurs génétiques prédisposent à l’apparition de l’acné

“Les glandes sébacées jouent un rôle très important”, a souligné le professeur Bettoli [4]. Il ne s’agit pas seulement de la quantité de sébum produite, mais aussi du type de sébum – par exemple, un certain nombre d’acides gras sont produits, qui ont un effet comédogène. “De plus, les glandes sébacées peuvent induire des processus inflammatoires”, a expliqué le conférencier [4]. Dans l’étiologie de l’acné, les facteurs génétiques semblent avoir une influence indirecte sur la production de sébum, la distribution et la sévérité des lésions [6,8]. Des études confirment que les vrais jumeaux atteints d’acné ont un taux de production de sébum similaire. On sait par ailleurs que les patients acnéiques dont les parents présentent une production accrue de sébum et des formes graves de la maladie sont susceptibles de présenter les mêmes symptômes [8,9]. Au cours des dernières années, les chercheurs ont identifié des gènes associés à l’acné vulgaire qui peuvent influencer la progression et le pronostic de la maladie. Les gènes codant pour l’interleukine (IL), le facteur de nécrose tumorale (TNF), le RETN, les métalloprotéinases matricielles (MMPs) et les TIMPs en font partie [10].

Colonisation bactérienne : quelles sont les connaissances actuelles ?

La bactérie commensale Propionibacterium acnes (P. acnes) est aujourd’hui appelée Cutibacterium acnes (C. acnes) et peut apparaître comme pathogène opportuniste dans l’acné vulgaire [12]. Contrairement à ce que l’on pensait, la prolifération de C. ac nes n’est pas la cause de l’acné, car les patients souffrant d’acné n’ont pas plus de C. acnes dans les follicules que les personnes sans acné [12]. C’est plutôt la perte de la diversité microbienne de la peau, associée à l’activation de l’immunité innée, qui pourrait conduire à cette inflammation chronique. C’est ce qui ressort d’un travail de synthèse de Dréno et al. est en cours. En plus de C. acnes, il semble y avoir d’autres acteurs qui jouent un rôle dans la physiopathologie de l’acné, comme par exemple Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (Fig. 1). Des recherches récentes suggèrent que l’acné pourrait être le résultat d’un déséquilibre entre C. acnes et S. epidermidis, dû à des interactions spécifiques [13]. En conséquence, le rôle de S. epidermidis dans l’acné est de limiter la surpopulation de C. acnes et l’inflammation.

Nutrition : les preuves ne permettent pas d’établir une recommandation générale

On sait que les androgènes et le stress sont des facteurs importants, et on pense que l’alimentation a également une influence sur l’apparition de l’acné. Cependant, les données actuelles ne permettent pas d’établir une recommandation générale basée sur des preuves pour un régime à faible indice glycémique, selon le professeur Bettoli [4]. Selon une revue systématique publiée en 2022 dans le JAAD, bien qu’il existe des preuves qu’un index et une charge glycémiques élevés ont un effet acnéique modéré et que, dans certaines populations de patients, une consommation accrue de lait peut avoir un effet acnéique, l’influence de l’alimentation sur l’acnéogenèse est soumise à des facteurs tels que le sexe et d’autres caractéristiques des patients. [11]. La conclusion de cet article de synthèse est que d’autres études randomisées sont nécessaires pour caractériser pleinement les associations possibles.

Comment les microcomédons et les efflorescences inflammatoires se développent-ils ?

Dans le cadre d’une hyperkératose proliférative et rétentionnelle, ainsi que d’une augmentation de la production de sébum et d’une modification de la composition lipidique du sébum, des microcomédons invisibles se forment au niveau des follicules pileux [6,14,15]. L’apparition d’efflorescences inflammatoires secondaires est associée à une hypercolonisation microbienne de C. acnes. C. acnes est une bactérie gram-positif en bâtonnet [14,16]. Lorsqu’il y a une inflammation à l’intérieur du follicule, de petites papules érythémateuses inflammatoires en relief apparaissent. En cas de rupture de la paroi folliculaire inflammatoire, des lipides et des cornéocytes s’échappent, ce qui aggrave encore l’inflammation et provoque des pustules rouges remplies de pus [9,14,15]. Par la suite, les pustules peuvent se transformer en nodules inflammatoires (>5 et <10 mm de diamètre) ou en nodules (>10 mm de diamètre). Dans les formes sévères d’acné, on observe en outre des abcès profonds et rétractiles avec des fistules qui peuvent s’enflammer à plusieurs reprises [9,15]. Dans les formes évolutives avec formation de nodules ou en cas d’agression mécanique, des cicatrices et des chéloïdes se forment, celles-ci étant dues à un déséquilibre des MMP et des TIMP [4].

Étude in vivo révélatrice de la comédogénèse
Pour une étude publiée dans le JEADV en 2019, dix patients âgés de 12 à 30 ans souffrant d’acné légère à modérée ont été recrutés et n’étaient pas sous traitement par des thérapies topiques ou systémiques. L’objectif était de caractériser les changements morphologiques à l’aide de la microscopie confocale à balayage laser (Reflectant Confocal Microscopy, RCM) et de la tomographie dynamique à cohérence optique (D-OCT). Pour ce faire, une zone de peau de 4×4 mm a été sélectionnée sur le visage, qui ne présentait pas de lésions d’acné au début de l’étude. Sur une période de 6 semaines, une série d’images cliniques standardisées, ainsi que des images RCM et D-OCT ont été acquises et analysées chaque semaine.
Les analyses ont montré que l’apparition d’une lésion d’acné est précédée d’une prolifération de grands follicules clairs dans la zone correspondant à la kératinisation infundibulaire, suivie d’une augmentation des paramètres de l’inflammation, tels qu’une prolifération de petites cellules claires (RCM) et d’un réseau vasculaire (D-OCT), qui reviennent à la normale après la disparition de l’inflammation aiguë. En résumé, la dynamique de la peau acnéique est complexe et semble se caractériser par l’augmentation précoce des unités glandulaires pilaires dysmorphiques et l’hyperkératinisation de l’acro-infundibulum du canal pilosébacé, avant que des événements inflammatoires ne se produisent autour du follicule. L’hyperkératinisation et les processus inflammatoires peuvent déboucher sur un cercle vicieux qui entretient l’acné.

vers [20]

Quelles sont aujourd’hui les principales options thérapeutiques ?

L’acné est une maladie très individuelle, mais il existe quelques options thérapeutiques fondées sur des preuves. L’objectif principal du traitement de l’acné est de soulager les symptômes et d’éviter les cicatrices d’acné. Pour tous les patients acnéiques, il est recommandé d’utiliser ^Lubex® (1×/j) comme soin de base ou, en cas de peau épaisse et d’atteinte sévère, du peroxyde de benzoyle (^Lubexyl®) [21,22]. Pour le traitement local proprement dit de l’acné légère à modérée, plusieurs options thérapeutiques sont disponibles [17]. Il s’agit notamment de la clindamycine (^Dalacin® T Emulsion) et, en cas d’acné modérée, de l’acide azélaïque (par exemple ^Skinoren® Creme, 2×/d) en add-on, ainsi que des rétinoïdes topiques (par exemple ^Epiduo®, Epiduo ^forte® ou ^Aklief®) [21,22]. En cas d’acné comédonienne, l’utilisation d’adapalène (^Differin® Gel, 1×/d) a fait ses preuves [17,21,22]. L’acné tardive peut être traitée de la même manière que l’acné juvénile. Dans les formes sévères d’acné ou en cas de signes de tendance à la cicatrisation, un traitement systémique est indiqué [22]. En cas d’acné inflammatoire modérée à sévère, il est recommandé d’administrer des antibiotiques systémiques (lymécycline 1× 300 mg/d, doxycycline 2× 50 mg/d, tétracycline 1× 100 mg/d) sur une période de 1 à 3 mois, en les combinant avec un traitement topique. En l’absence de maladie hépatique préexistante, aucun contrôle de laboratoire n’est nécessaire pendant cette courte durée de traitement, mais il convient de veiller à une protection adéquate contre les UVA. En cas d’acné papulopustuleuse/nodulaire sévère ne répondant pas suffisamment à une antibiothérapie topique et systémique, l’utilisation de rétinoïdes systémiques (isotrétinoïne) peut être envisagée. En cas d’acné tardive, l’isotrétinoïne (^Roaccutane®) est souvent le seul médicament efficace. La dose initiale est de 10 mg/j avec une augmentation ultérieure jusqu’à un maximum de 0,5-1 mg/kg pc pendant au moins six mois (dose cible cumulée : 120-150 mg/kg pc).

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