Les résultats de l’étude SPRINT – mortalité plus faible avec un traitement plus intensif de l’hypertension – ont été au centre de l’attention lors de la 11e journée de l’hypertension. Il n’est toutefois pas certain que les valeurs cibles de tension artérielle soient à nouveau fixées à un niveau plus bas, car les analyses coûts-avantages n’ont pas encore été réalisées. D’autres sujets ont été abordés, tels que l’approche de l’hypertension résistante au traitement et la fixation de valeurs cibles chez les patients âgés et fragiles.
Le professeur Frank Ruschitzka, de l’Hôpital universitaire de Zurich, a évoqué l’étude SPRINT [1]. 9 300 personnes présentant une pression artérielle supérieure à 130 mmHg et un risque cardiovasculaire élevé, mais ne souffrant pas de diabète, ont été randomisées en deux groupes : Chez les patients traités intensivement, l’objectif était d’atteindre une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 120 mmHg, tandis que chez les patients sous traitement standard, l’objectif était d’atteindre une PAS inférieure à 140 mmHg. Après un suivi médian de 3,2 ans, l’étude a été arrêtée prématurément en raison d’une diminution significative des événements cardiovasculaires dans le groupe recevant un traitement intensif (1,65% contre 2,19% par an). La mortalité globale était également significativement plus faible chez les patients sous traitement intensif. Les effets secondaires tels que l’hypotension, les syncopes, les troubles électrolytiques et l’insuffisance rénale aiguë étaient plus fréquents dans le groupe de traitement intensif, mais les chutes étaient aussi fréquentes que dans le groupe de traitement standard.
Les résultats de l’étude SPRINT ne manqueront pas de faire parler d’eux lors des prochaines discussions sur les valeurs cibles de pression artérielle. Il n’existe pas encore d’analyse coûts/bénéfices. Si les valeurs cibles de l’étude SPRINT devenaient des valeurs cibles générales, une grande partie de la population deviendrait d’un seul coup des patients hypertendus (nécessitant un traitement).
Plaidoyer pour la mesure sur 24 heures
Une forte variabilité de la pression artérielle est dangereuse, a expliqué le professeur Gianfranco Parati, Milan (Italie) : Les personnes dont la pression artérielle est très variable ont un risque nettement plus élevé de subir des lésions organiques telles que des accidents vasculaires cérébraux ou des événements cardiovasculaires. Il en va de même pour les personnes dont la pression artérielle ne baisse pas pendant la nuit (“non-dippers”). Afin d’éliminer autant que possible la variabilité journalière, les médicaments devraient être prescrits de manière à ce que, d’une part, ils n’agissent pas seulement pendant quelques heures et que, d’autre part, ils soient adaptés à la situation personnelle du patient (par exemple, en cas de “non-dippers”, prise de l’antihypertenseur le soir).
Pour éliminer les erreurs de mesure de la pression artérielle (tableau 1) et déterminer la variabilité de la pression artérielle, il est difficile de faire l’économie d’une mesure de la pression artérielle sur 24 heures et de mesures ambulatoires de la pression artérielle. “Les mesures effectuées dans la pratique ne montrent que la partie émergée de l’iceberg”, a rappelé le professeur Parati.
Hypertension résistante au traitement – comment l’évaluer ?
Plusieurs études ont montré qu’une seule mesure de la PAS en cabinet ou à l’hôpital, avec des valeurs comprises entre 120 et 157 mmHg, ne permet pas de diagnostiquer avec suffisamment de certitude une pression artérielle contrôlée ou trop élevée [2,3]. “Les médecins ne sont donc pas particulièrement doués pour diagnostiquer l’hypertension dans leur cabinet”, a souligné le professeur Edouard Battegay, de l’Hôpital universitaire de Zurich. “C’est pour cette raison que la mesure sur 24 heures est l’étalon-or”. Les résultats les plus fiables sont obtenus en combinant la mesure au cabinet, à domicile et sur 24 heures. Cela est particulièrement vrai chez les patients dont l’hypertension est censée être résistante au traitement (tableau 2) : Si une mesure sur 24 heures est effectuée sur , la tension artérielle s’avère normale chez un tiers des patients “réfractaires”.
Le professeur Battegay a recommandé de clarifier cinq questions en cas de suspicion de résistance au traitement :
- La pression artérielle est-elle élevée en permanence ?
- Y a-t-il des facteurs de risque supplémentaires ?
- Existe-t-il des lésions des organes terminaux ?
- Une hypertension secondaire est-elle exclue ?
- Quelles sont les comorbidités ? (Tab. 3)
Facteurs de risque de résistance au traitement : diabète, AINS, syndrome d’apnée du sommeil
La résistance au traitement est plus fréquente chez les patients souffrant d’un syndrome métabolique ou de diabète. En raison de l’absence de “dipping”, au moins un des antihypertenseurs doit être pris le soir. Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil est un autre facteur de risque de résistance au traitement. Le traitement par PPC améliore non seulement la qualité du sommeil, mais réduit également la pression artérielle, de nuit comme de jour. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), pris par de nombreux patients, peuvent également augmenter la pression artérielle. “Malheureusement, il n’existe pas de lignes directrices sur la manière de procéder dans une telle situation”, a déclaré le professeur Battegay. “Il faut prendre une décision individuelle”.
En cas de réelle résistance au traitement, il convient d’abord d’optimiser le régime médicamenteux (adaptation des diurétiques, antagonistes de l’aldostérone). Les alphabloquants, le minoxidil ou les sympathiques à action centrale peuvent être évalués comme traitement de seconde ligne.
Confusion dans les valeurs cibles d’hypertension
Le professeur Andreas Schönenberger, de la clinique universitaire gériatrique de Berne, s’est montré quelque peu nostalgique dans son exposé : “Autrefois, tout était beaucoup plus simple, même les valeurs cibles en cas d’hypertension”. En 2005, 140/90 mmHg s’appliquait à tous resp. 130/80 mmHg pour les patients atteints de diabète ou d’insuffisance rénale. Il existe aujourd’hui une multitude de guidelines, nationales et internationales, avec des valeurs cibles différentes. “C’est un énorme gâchis !”
En ce qui concerne l’étude SPRINT, l’intervenant a fait remarquer qu’elle concernait surtout des seniors plutôt en forme, car les seniors plus malades n’étaient pas autorisés à participer à l’étude. Or, dans la pratique quotidienne, les personnes âgées présentent souvent des comorbidités qui réduisent fortement leur espérance et/ou leur qualité de vie, par exemple une démence. Jusqu’à quel point – si tant est qu’on puisse le faire – faut-il faire baisser une tension artérielle trop élevée chez ces personnes ? Les critères CRIME fournissent des recommandations pratiques à cet égard [4] :
- Une réduction stricte de la pression artérielle (<140/90 mmHg) n’est pas recommandée chez les patients atteints de démence ou de limitations fonctionnelles importantes.
- Chez les patients atteints de démence ou de limitations fonctionnelles importantes, il faut éviter de traiter l’hypertension avec plus de trois antihypertenseurs.
- Une réduction stricte de la pression artérielle (<140/90 mmHg) n’est pas recommandée chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à deux ans.
- Si les chutes sont la conséquence d’une hypotension orthostatique (ou d’une hypotension orthostatique symptomatique), le nombre d’antihypertenseurs doit être réduit.
Valeurs cibles individuelles chez les personnes âgées
Dans la pratique, on oublie souvent de diagnostiquer une déficience cognitive ou une démence. Or, ce diagnostic est particulièrement important pour déterminer l’indication d’un traitement contre l’hypertension et les valeurs de pression artérielle cibles. En outre, la démence peut avoir un impact important sur l’observance. “Si les valeurs de la pression artérielle sont trop abaissées, il y a un risque de problèmes orthostatiques ou de diminution de la perfusion des organes, ce qui, dans le cas du cerveau, peut avoir un effet négatif sur la cognition”, a déclaré le conférencier. “En raison de la baisse simultanée de la pression artérielle diastolique, une ischémie myocardique peut également se développer”. L’hypotension orthostatique est de plus en plus fréquente avec l’âge, éventuellement causée par des médicaments (tableau 4). Le problème de l’orthostatisme entraîne souvent l’impossibilité d’atteindre les valeurs cibles de pression artérielle.
Toutefois, un âge avancé ne suffit pas pour renoncer à un bon contrôle de la tension artérielle. Le professeur Schönenberger a présenté un patient de 90 ans avec une longue liste de diagnostics (outre l’hypertension artérielle, il souffrait notamment d’une maladie coronarienne, d’une BPCO, de troubles cognitifs légers, d’une légère insuffisance rénale, d’une hypothyroïdie et d’une carence en vitamines) et qui faisait des chutes répétées. Chez ce patient, il vaut la peine de bien contrôler la tension artérielle et de minimiser le risque de chute en développant la médication : “Aucun des diagnostics de ce patient ne réduit directement son espérance de vie. En même temps, il présente un risque très élevé d’événements cardiovasculaires ou d’accident vasculaire cérébral. Un tel événement serait une double catastrophe, car le patient s’occupe de sa femme démente”.
Take-home-messages
- Les objectifs de pression artérielle peuvent être assouplis si l’espérance de vie est inférieure à un ou deux ans, notamment en cas de démence avancée.
- Les valeurs cibles doivent être déterminées individuellement chez les patients âgés, en fonction de l’âge biologique et de la tolérance aux médicaments.
- Chez les patients âgés en bonne forme physique et tolérant bien le traitement, il convient de viser les mêmes valeurs cibles que chez les patients plus jeunes.
- Surveiller la diminution de la perfusion des organes (cerveau, reins, cœur) et l’hypotension orthostatique et assouplir les valeurs cibles si nécessaire.
Source : 11e Journée zurichoise de l’hypertension, 21 janvier 2016, Zurich
Littérature :
- SPRINT Research Group : A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov ; 373(22) : 2103-2116.
- Hodgkinson J, et al : Efficacité relative de la surveillance de la pression artérielle en clinique et à domicile par rapport à la surveillance ambulatoire de la pression artérielle dans le diagnostic de l’hypertension : revue systématique. BMJ 2011 ; 324 : d3621.
- Powers BJ, et al : Mesure de la pression artérielle pour la prise de décision et le reporting de qualité : où et combien de mesures ? Ann Intern Med 2011 ; 154 : 781-788.
- Onder G, et al : Recommendations to prescribe in complex older adults : results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Drugs Aging 2014 ; 31(1) : 33-45.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(4) : 37-39
