Évaluation des bénéfices et des risques et éducation des patients

En Suisse, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le métamizole sont disponibles comme analgésiques non opioïdes. Les AINS ou le métamizole doivent être envisagés si le paracétamol ne permet pas de soulager suffisamment la douleur. Il est recommandé d’évaluer de manière différenciée l’efficacité attendue sur par rapport aux éventuels effets secondaires liés à la dose, en accordant une place importante à l’éducation des patients.

Dans le schéma graduel de l’OMS pour le traitement de la douleur non oncologique, les non-opioïdes se situent au niveau 1 (Fig. 1). [1]. En cas de douleurs dorsales, le premier choix est généralement le paracétamol, selon le professeur Matthias Liechti, médecin-chef adjoint de la pharmacologie clinique à l’Hôpital universitaire de Bâle [2]. Si la douleur n’est pas suffisamment soulagée, il faut envisager de passer au métamizole ou à un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), a déclaré le conférencier [2,3]. Le cas échéant, le métamizole (par ex. Novalgine®) ou un AINS (par ex. ibuprofène ou diclofénac) peuvent également être utilisés comme add-on. Le métamizole est une substance active du groupe des pyrazolones qui possède des propriétés analgésiques, antipyrétiques et spasmolytiques [4]. Le mécanisme d’action exact n’est pas connu. On pense que l’inhibition de la synthèse des prostaglandines par l’inhibition de la COX-1 et de la COX-2 contribue à l’effet analgésique [2]. “Il est plus efficace que le paracétamol et aussi efficace que les AINS”, explique le professeur Liechti pour résumer l’effet analgésique du métamizole. [2,4]. C’est ce que montre entre autres une revue Cochrane de Moore et al., dans laquelle le nombre de traitements nécessaires pour atteindre une réduction de la douleur de 50% a été comparé pour différents analgésiques [6]. Dans cette analyse secondaire, le paracétamol avait un NNT plus élevé que les AINS ou le métamizole, et s’est donc révélé inférieur en termes d’efficacité. Les opioïdes sont classés aux niveaux 2 et 3 du schéma de l’OMS. Les analgésiques opioïdes ont un effet analgésique puissant, mais également un potentiel de dépendance élevé.

Les non-opioïdes pour le traitement de la douleur liée au mouvement

Outre le risque de dépendance, il existe d’autres raisons d’éviter les opioïdes dans le traitement des douleurs chroniques du dos, du genou ou de la hanche : il ressort d’une étude contrôlée et randomisée publiée en 2018 que les non-opioïdes permettent d’obtenir une intensité de la douleur comparativement plus faible [2,7]. Cela s’explique par le fait que l’on peut administrer de fortes doses d’opioïdes à court terme aux patients hospitalisés, alors que cela n’est guère possible dans le cadre d’une utilisation ambulatoire. Une analyse secondaire de da Costa et al. sur l’efficacité de différents analgésiques en cas de douleurs liées au mouvement suite à une arthrose du genou ou de la hanche a montré que les AINS (par ex. l’ibuprofène ou le diclofénac) ont obtenu une augmentation statistiquement et cliniquement significative de l’efficacité aux doses les plus élevées, mais que “l’efficacité des AINS se paie par davantage d’effets secondaires”, selon le professeur Liechti [2,8].

Comparaison des effets secondaires des AINS et du métamizole

Le professeur Liechti a expliqué que les effets secondaires des AINS, qui dépendent de la dose et peuvent mettre la vie en danger, comprennent notamment des problèmes cardiovasculaires et des hémorragies gastro-intestinales. Une étude analysant les risques de mortalité liés à l’utilisation à court terme d’analgésiques a montré que le taux de mortalité par hémorragie gastro-intestinale sous diclofénac était nettement plus élevé que celui dû à l’agranulocytose sous traitement par métamizole [9]. Même si le métamizole peut entraîner une inhibition de l’agrégation plaquettaire par synthèse de thromboxane, le risque de survenue d’hémorragies cliniquement significatives est nettement inférieur à celui des AINS, car le métamizole à dose normale entraîne une inhibition moins prononcée de la COX-1, selon le Dr Stephen Jenkinson, responsable des innovations chez pharmaSuisse [2]. Des études cas-témoins montrent certes une association entre le métamizole et les hémorragies gastro-intestinales, mais le risque relatif estimé (RR), de 1,4 à 2,7, est nettement plus faible que pour les AINS (RR de 2,1 à 10,0) [10,11]. En revanche, avec le métamizole, le risque d’agranulocytose fait l’objet d’un débat controversé. Il s’agit d’une complication potentiellement mortelle, mais qui se produit rarement. Les estimations de l’incidence de l’agranulocytose sous métamizole varient considérablement dans la littérature, allant de 1:1500 à moins d’un cas par million d’utilisations de métamizole [11]. La coûteuse étude cas-témoins de Berlin a examiné de manière prospective la fréquence des agranulocytoses dans la région de Berlin au sein d’une population d’environ 2,9 millions de personnes dans 180 services hospitaliers [11,12]. Calculé sur la base d’un traitement ambulatoire d’une semaine par métamizole, le risque d’agranulocytose était d’un cas pour 286 000 patients.

Source : Sanofi

Littérature :

Schéma des niveaux de l’OMS, www.pschyrembel.de/WHO-Stufenschema/K0PQ7, (dernière consultation 19.10.2022)
“Reconnaître et conseiller les patients souffrant de douleurs aiguës”, webinaire, Sanofi, 18.05.2022
Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch, (dernière consultation 19.10.2022)
Nikolova I, et al : Metamizole : un profil de revue d’un médicament ‘oublié’ bien connu. Partie II : Profil clinique. Biotechnol & Biotechnol Equipment 2013 ; 27(2) : 3605-3619.
Polzin A, et al : Excess Mortality in Aspirin and Dipyrone (Metamizole) Co-Medicated in Patients With Cardiovascular Disease : A Nationwide Study. J Am Heart Assoc 2021 ; 10(22) : e022299.
Moore RA, et al : Non-prescription (OTC) analgésiques oraux pour la douleur aiguë – un aperçu des revues Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015(11) : CD010794
DeRonne B, et al : Effet des médicaments opioïdes vs non opioïdes sur la fonction liée à la douleur chez les patients souffrant de douleurs dorsales chroniques ou de douleurs liées à l’arthrose de la hanche ou du genou : The SPACE Randomized Clinical Trial JAMA 2018 ; 319(9) : 872-882.
da Costa BR, et al : Efficacité des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens pour le traitement de la douleur dans l’arthrose du genou et de la hanche : une méta-analyse en réseau. Lancet 2017 Jul 8 ; 390(10090):e21-e33.
Andrade SE, Martinez C, Walker AM : Évaluation comparative de la sécurité des analgésiques non narcotiques. J Clin Epidemiol 1998 ; 51(12) : 1357-1365.
Haschke M, Liechti ME : Métamizole : bénéfices et risques par rapport au paracétamol et aux AINS. Forum Med Suisse 2017 ; 17(48) : 1067-1073.
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Huber M, et al : Metamizole-induced agranulocytosis revisited : results from the prospective Berlin Case-Control Surveillance Study. Eur J Clin Pharmacol 2015 ; 71(2) : 219-227.
Office fédéral de la santé publique (OFSP), www.bag.admin.ch/bag/fr/home/medizin-und-forschung/heilmittel, (dernière consultation 19.10.2022)
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