Chez les patients présentant une douleur thoracique stable et une probabilité intermédiaire de maladie coronarienne obstructive, le profil bénéfice/risque plaide en faveur d’un scanner plutôt que d’une angiographie coronaire invasive comme premier examen d’imagerie diagnostique.
Les études démontrent régulièrement que les femmes qui se présentent avec des douleurs thoraciques stables et une suspicion de maladie coronarienne présentent plus de symptômes, mais une ischémie myocardique moins sévère et une coronaropathie épicardique moins étendue que les hommes. Ce paradoxe des sexes entraîne une augmentation des erreurs de diagnostic et de moins bons résultats. Un problème dans un contexte où les maladies coronariennes représentent une part similaire de toutes les causes de décès dans les pays occidentaux, tant chez les femmes que chez les hommes.
La norme de référence pour le diagnostic de la maladie coronarienne obstructive est l’angiographie coronaire invasive, qui permet en outre d’effectuer une revascularisation coronaire dans la même séance. Toutefois, des complications procédurales rares mais graves peuvent survenir, et les femmes qui subissent une coronarographie invasive et un traitement coronarien ont un risque plus élevé d’hémorragie, de complications vasculaires et d’AVC que les hommes. L’efficacité de la tomodensitométrie a donc été évaluée par rapport à l’angiographie coronaire invasive chez les femmes et les hommes présentant des douleurs thoraciques stables et suspectés de souffrir d’une maladie coronarienne.
Diagnostic initial CT ou angiographie coronaire invasive
Une étude prospective, multicentrique et randomisée a été menée auprès de 2002 femmes et 1559 hommes (3561 patients au total) suspectés de souffrir d’une maladie coronarienne en raison de douleurs thoraciques stables et d’une probabilité pré-test de maladie coronarienne obstructive de 10 à 60%. Dans un rapport de 1:1, ils ont été assignés soit à un scanner, soit à une angiographie coronaire invasive comme diagnostic initial. En outre, une analyse en intention de traiter a été réalisée. Le critère d’évaluation principal était les événements cardiovasculaires indésirables graves (MACE ; décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou accident vasculaire cérébral non fatal). Les principaux critères d’évaluation secondaires étaient un composite MACE élargi (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal, accident ischémique transitoire ou complication grave liée à la procédure) et des complications graves liées à la procédure.
CT supérieur en termes de complications
Aucune interaction statistiquement significative entre les sexes n’a été observée pour MACE, le composite élargi de MACE ou les complications graves liées à la procédure. Pour les deux sexes, le taux de MACE ne différait pas entre le groupe ayant subi une tomodensitométrie et celui ayant subi une coronarographie invasive. Chez les hommes, le critère composite élargi MACE était moins fréquent dans le groupe tomodensitométrie que dans le groupe coronarographie invasive (2,8% vs 5,3%). Chez les femmes, le risque de subir une complication majeure liée à la procédure était plus faible dans le groupe tomodensitométrie (0,3%) que dans le groupe angiographie coronaire invasive (2,1%).
Dans l’ensemble, il n’y a pas eu de preuve d’une différence entre les femmes et les hommes en ce qui concerne l’utilité de la tomodensitométrie plutôt que de l’angiographie coronaire invasive en tant que premier diagnostic pour le traitement de la douleur thoracique stable chez les patients ayant une probabilité moyenne pré-test de maladie coronarienne. Un examen tomodensitométrique initial était associé à moins de complications graves liées à la procédure chez les femmes et à une fréquence plus faible de composite MACE élargi chez les hommes. Une analyse de sensibilité a montré un risque plus faible de MACE élargi chez les femmes, mais pas d’interaction significative entre le sexe et le groupe d’étude pour les critères d’évaluation primaire et secondaire. En principe, les hommes comme les femmes bénéficient de la tomodensitométrie comme premier examen diagnostique.
Littérature complémentaire :
- Groupe d’essai DISCHARGE. Efficacité comparée de la tomodensitométrie initiale et de l’angiographie coronaire invasive chez les femmes et les hommes souffrant de douleurs thoraciques stables et d’une maladie coronarienne suspectée : essai randomisé multicentrique. BMJ 2022 ; 379 : e071133.
CARDIOVASC 2022 ; 21(4) : 32
