Les vertiges sont un symptôme de différentes maladies et étiologies. Outre les organes périphériques d’information sur l’équilibre, le cerveau ou le psychisme peuvent également être à l’origine de l’apparition d’une sensation de vertige. Il est essentiel d’établir un diagnostic différentiel entre les troubles vestibulaires périphériques et les dysfonctionnements vestibulaires centraux. Il est donc important de déterminer si les symptômes de vertige sont dus à une lésion centrale aiguë, telle qu’un accident vasculaire cérébral.
Le vertige peut survenir lorsqu’il y a une incohérence entre les différentes informations obtenues par voie périphérique sur la position dans l’espace. Ces informations sont transmises par l’organe de l’équilibre, la vision, l’audition, et les récepteurs spécifiques dans les muscles. Cette incohérence provoque une “désinformation” dans le cerveau. Mais des informations erronées correspondantes peuvent également apparaître dans le cerveau lui-même (cause centrale) ou, comme dans le cas des vertiges psychogènes, être prétendument vécues par le patient lui-même [1].
Test fonctionnel simple avec une grande valeur de diagnostic différentiel
Avec l’âge, la fréquence des vertiges augmente. Alors que les vertiges vestibulaires centraux sont dus à des perturbations dans le cerveau, les vertiges vestibulaires périphériques surviennent lorsque l’organe ou le nerf vestibulaire de l’oreille interne est perturbé. L’examen clinique des patients présentant des symptômes de vertige sert principalement à distinguer une lésion vestibulaire périphérique d’un dysfonctionnement central (par exemple, un accident vasculaire cérébral) [2]. Pour cela, les “HINTS”(Head ImpulseTest, Nystagmus, Testof Skewdeviation) sont essentiels, souligne le Dr Nikos Kastrinidis du centre médical Sihlcity, Zurich [3]. En cas de constellation anormale, la sensibilité pour la présence d’une étiologie vestibulaire centrale serait de 98%. Il recommande donc d’effectuer les mesures diagnostiques suivantes chez tous les patients présentant des symptômes de vertige [1,2,4]:
Head-Impuse-Test : tests d’impulsion de la tête pour tester le réflexe vestibulo-oculaire lors de mouvements de la tête à haute fréquence, haute accélération et haute vitesse (3-5 Hz, contre 0,003 pour les tests caloriques, 0,1-0,64 pour les tests rotariens Hz), de préférence avec vidéo-oculographie pour l’analyse quantitative, la documentation et la détection des saccades de correction cachées.
Nystagmus : recherche d’un nystagmus spontané vestibulaire périphérique vs. nystagmus de fixation central à l’aide des lunettes de Frenzel ou des lunettes M. Existe-t-il un nystagmus directionnel du regard dans la direction opposée à un éventuel nystagmus spontané ou nystagmus directionnel vertical du regard ?
Test of Skew Deviation : recherche d’une déviation du skew/d’une divergence verticale des yeux au moyen d’un test de couverture alterné.
Le tableau 1 indique les signes possibles d’une cause vestibulaire centrale du vertige [3]. Le test d’impulsion de la tête est anormal en cas d’étiologie vestibulaire périphérique, alors qu’il est normal en cas de vertige d’origine centrale. Un nystagmus de la direction du regard indique une étiologie centrale, de même qu’un skew deviation pathologique. “Périphérique-vestibulaire n’a jamais eu de skew pathologique de déviation”, explique le conférencier. La déviation skew est un strabisme vertical asymétrique causé par un trouble de l’oculomotricité.
Quelles sont les causes les plus fréquentes des vertiges vestibulaires périphériques ?
Si les résultats de l’HINTS indiquent une cause vestibulaire périphérique, les pathologies sous-jacentes possibles peuvent être davantage circonscrites. Le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Menière et la névrite vestibulaire font partie des diagnostics les plus fréquents de vertiges aigus dans la pratique de la médecine générale [1].
Le vertige positionnel paroxystique bénin est un vertige rotatoire qui survient en fonction de la position [1]. Il s’agit typiquement de crises de vertige rotatoire courtes et spontanées, déclenchées par certains changements de position de la tête et du corps. L’intervenant cite l’exemple d’un patient qui raconte qu’il s’est retourné dans son lit et qu’il avait l’impression que tout tournait comme dans un manège. Les vertiges durent de quelques secondes à quelques minutes. Au repos, aucun symptôme n’apparaît. Dans 80 à 90% des cas, il y a une canalolithiase du canal postérieur et dans 10 à 20% des cas, il y a une canalolithiase du canal horizontal [3]. Le principe de la thérapie consiste à utiliser des manœuvres de positionnement pour ramener les otoconies qui se sont engagées dans un arcade vers l’utricule en tournant la tête [2].
La maladie de Menière est également dominée par le vertige rotatoire, les crises de vertige soudaines survenant indépendamment de la position et pouvant durer jusqu’à 24 heures. En général, cela s’accompagne également de plus en plus d’une perte d’audition et d’acouphènes/de pression auriculaire, car il s’agit d’une maladie avec une implication cochléaire. La littérature spécialisée fait état d’un lien entre l’otite moyenne chronique et la maladie de Menière [2]. CAVE Nystagmus : peut se produire, mais pas nécessairement [3]. Le traitement de choix est généralement la bétahistine, selon l’intervenant [3].
En cas de névrite vestibulaire, les symptômes de vertige apparaissent également indépendamment de la position, généralement sous forme de vertiges rotatoires très violents et soudains, qui durent généralement plus de 24 heures et s’accompagnent d’une tendance à tomber du côté malade et, le plus souvent, de nausées et de vomissements. La cause de ces symptômes de vertige est une inflammation du nerf vestibulaire (nerf de l’équilibre situé au fond du conduit auditif interne) d’origine virale ou paravirale [1]. Les symptômes de vertige sont si violents que les patients ne peuvent parfois pas se lever de leur lit et sont amenés en ambulance. Lors de l’examen avec des lunettes de Frenzel, on constate un nystagmus de sortie horizontal important. La plupart du temps, un nystagmus est déjà reconnaissable sans lunettes de Frenzel [1] En plus des stéroïdes à haute dose, une physiothérapie devrait être prescrite rapidement comme mesure thérapeutique [1].
La migraine vestibulaire – un cas particulier
Chez 30 à 50% des patients, les migraines s’accompagnent de symptômes de vertige ou de troubles de l’équilibre [3]. Il s’agit le plus souvent d’un vertige diffus, parfois décrit comme un vertige rotatoire. Elle se caractérise par une photophobie et/ou une phonophobie concomitante. Le traitement de choix consiste à administrer de fortes doses de magnésium et/ou de riboflavine, a expliqué l’orateur. Outre les causes décrites, il existe également des causes plus rares de vertiges vestibulaires périphériques. Il s’agit par exemple d’une otite moyenne aiguë avec une atteinte de l’oreille interne ou d’une pathologie rétrocholérique.
Congrès : Forum pour la formation médicale continue
Littérature :
- Ligne directrice DEGAM n° 17 Vertiges aigus dans la pratique de la médecine générale, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-018l_S3_Akuter_Schwindel_Hausarztpraxis_2018-07_1-abgelaufen_01.pdf, (dernière consultation 27.09.2022)
- S2k-Leitlinie Vestibuläre Funktionsstörungen, version mars 2021, AWMF-Register-Nr. 017/078, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-078l_S2k_Vestibulaere-Funktionsstoerungen_2021-05.pdf, (dernier appel 27.09.2022)
- “Vertiges – Comment continuer ?”, 6 points forts en 60 minutes, Dr. med. Nikos Kastrinidis, FomF, WebUp 22.08.2022.
- Newman-Toker DE, et al : Le test d’impulsion de la tête normale différencie les accidents cérébelleux aigus de la neurite vestibulaire. Neurology 2008 ; 70 : 2378-2385.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(10) : 48-50
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(6) : 32-33
