A tonturas é um sintoma de várias doenças e etiologias. Além dos órgãos periféricos de informação para o equilíbrio, o cérebro ou a psique também podem ser a causa de uma sensação de vertigem. O diagnóstico diferencial entre as perturbações vestibulares periféricas e as disfunções vestibulares centrais é essencial. Por conseguinte, é primeiro importante reconhecer se os sintomas de vertigem são devidos a danos centrais agudos, tais como um AVC.
A vertigem pode ocorrer quando existe uma inconsistência entre as diferentes informações obtidas de forma periférica sobre a posição no espaço. Esta informação é transmitida através do órgão de equilíbrio, visão, audição, e os receptores específicos nos músculos. Esta inconsistência causa “desinformação” no cérebro. Mas a desinformação correspondente pode também surgir no próprio cérebro (causa central) ou, como na vertigem psicogénica, supostamente experimentada pelo próprio doente [1].
Teste funcional simples com alto significado diagnóstico diferencial
A frequência das vertigens aumenta com a idade. Enquanto a vertigem vestibular central é devida a perturbações no cérebro, a vertigem vestibular periférica ocorre quando o órgão de equilíbrio ou o nervo vestibular são perturbados no ouvido interno. O exame clínico de pacientes com sintomas de vertigem é utilizado principalmente para diferenciar os danos vestibulares periféricos de disfunção central (por exemplo, AVC) [2]. Os “HINTS”(Head ImpulseTest, Nystagmus, Test of Skewdeviation) são essenciais para isso, sublinha Nikos Kastrinidis, MD, do Sihlcity Medical Centre, Zurique [3]. No caso de uma constelação anormal, a sensibilidade para a presença de uma etiologia vestibular central é de 98%. Recomenda, portanto, que sejam realizadas as seguintes medidas de diagnóstico em todos os doentes com sintomas de vertigem [1,2,4]:
Teste de impulso da cabeça: Testes de impulso da cabeça para testar o reflexo vestíbulo-ocular durante movimentos da cabeça de alta frequência, alta aceleração e alta velocidade (3-5 Hz, em comparação com os calóricos 0,003, testes de rotar 0,1-0,64 Hz), de preferência com vídeo-oculografia para análise quantitativa, documentação e registo de sacadas correctivas ocultas.
Nistagmo: Examinar o nistagmo periférico espontâneo nistagmo vs. fixação central utilizando óculos Frenzel ou M-glasses. Existe um nistagmo na direcção oposta de um possível nistagmo espontâneo ou nistagmo na direcção vertical?
Teste de desvio de inclinação: Exame de desvio de inclinação/ divergência vertical dos olhos utilizando um teste de cobertura alternada.
O quadro 1 mostra os possíveis sinais de uma causa vestibular central de vertigem [3]. O teste de impulso da cabeça é anormal na etiologia periférica-vestibular, mas normal na causa central da vertigem. O nistagmo da direcção do olhar indica uma etiologia central, tal como o desvio do enviesado patológico. “Periférico-vestibular nunca tem desvio de inclinação patológica”, explica o orador. O desvio oblíquo é um squint assimétrico e vertical causado por uma desordem do sistema oculomotor.
Quais são as causas mais comuns de vertigens periféricas-vestibulares?
Se os resultados do HINTS indicarem uma causa periférica-vestibular, as possíveis patologias subjacentes podem ser ainda mais reduzidas. A vertigem posicional paroxística benigna, a doença de Meniere e a neurite vestibularis estão entre os diagnósticos mais comuns de vertigens agudas na prática geral [1].
A vertigem posicional paroxística benigna é a vertigem rotacional que ocorre dependendo da posição [1]. São tipicamente curtos, ataques espontâneos de rotação desencadeados por certas mudanças de posição da cabeça e do corpo. Como exemplo, o orador menciona um paciente que relata que se virou na cama e teve a sensação de que tudo estava a girar como um carrossel. As vertigens duram de segundos a minutos. Não há queixas em repouso. Em 80-90% dos casos há canalolitíase do arco posterior e em 10-20% há canalolitíase do arco horizontal [3]. O princípio da terapia é utilizar manobras de posicionamento para mover a otoconia que entrou numa arcada de volta para o utrículo rodando a cabeça [2].
A doença de Meniere é também dominada pela vertigem giratória, em que os ataques súbitos de vertigens ocorrem independentemente da posição e duram até 24 horas. Normalmente, isto também está cada vez mais associado à perda de audição e à pressão de zumbido/oure, uma vez que se trata de uma doença com envolvimento coclear. A literatura descreve uma ligação entre a otite média crónica e a doença de Meniere [2]. CAVE Nystagmus: pode ou não ocorrer [3]. De acordo com o orador, o betahistine é geralmente o tratamento de escolha [3].
Na neurite vestibularis, os sintomas da vertigem também ocorrem independentemente da posição, geralmente sob a forma de vertigens muito violentas e repentinas que normalmente duram mais de 24 horas e são acompanhadas por uma tendência a cair para o lado doente e geralmente por náuseas e vómitos. A causa destes sintomas de vertigem é uma inflamação viral ou paraviral do nervo vestibular (nervo de equilíbrio na base do canal auditivo interno) [1]. Os sintomas de vertigem são tão graves que alguns pacientes não conseguem sair da cama e são trazidos de ambulância. Quando examinado com óculos Frenzel, pode ser detectado um forte nistagmo horizontal de lunge. Na maioria dos casos, o nistagmo já é reconhecível sem óculos Frenzel [1]. Para além dos esteróides de alta dose, a fisioterapia deve ser prescrita prontamente como medida terapêutica [1].
Enxaqueca vestibular – um caso especial
Em 30-50% dos doentes, ocorrem sintomas de vertigens ou distúrbios de equilíbrio para além da enxaqueca [3]. É normalmente vertigem difusa, por vezes descrita como vertigem giratória. Uma fotofobia e/ou fonofobia de acompanhamento é característica. A terapia de escolha é alta dose de magnésio e/ou alta dose de riboflavina, disse o orador. Para além das descritas, existem também algumas causas mais raras de vertigens vestibulares periféricas. Estes incluem otite média aguda com envolvimento do ouvido interno ou patologia retrococlear.
Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua
Literatura:
- DEGAM Guideline No. 17 Acute tonziness in general practice, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-018l_S3_Akuter_Schwindel_Hausarztpraxis_2018-07_1-abgelaufen_01.pdf, (último acesso 27.09.2022)
- S2k diretriz Disfunção vestibular, a partir de Março de 2021, AWMF registo nº. 017/078, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-078l_S2k_Vestibulaere-Funktionsstoerungen_2021-05.pdf, (último acesso 27.09.2022)
- “Dizziness – What next?”, 6 destaques em 60 minutos, Nikos Kastrinidis MD, FomF, WebUp 22.08.2022.
- Newman-Toker DE, et al: O teste de impulso normal da cabeça diferencia os ataques cerebelares agudos da neurite vestibular. Neurologia 2008; 70: 2378-2385.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 48-50
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2022; 20(6): 32-33.
