Focus sur la psychiatrie et la pneumologie

Urgences psychiatriques avec états d’excitation, burnout, TDAH à l’âge adulte, toux chronique, apnée du sommeil – des experts ont mis à jour les connaissances des participants à la session de formation continue “Médecine interne générale Update Refresher” sur ces sujets et d’autres sujets pratiques en psychiatrie et en pneumologie.

Les urgences psychiatriques ne laissent de place qu’à un diagnostic syndromique et obligent à agir rapidement en fonction des symptômes. Les syndromes d’urgence comprennent les états d’excitation psychomotrice, les syndromes délirants, les troubles de la conscience, les tendances suicidaires aiguës et les urgences induites par les médicaments, a rapporté le Dr Peggy Guler-Stützer, co-médecin-chef des services psychiatriques des Grisons. En cas d’états d’excitation avec augmentation de la propulsion et de la motricité, irritabilité et agressivité, actes inadaptés à la situation, tendances autodestructrices, anxiété, agitation intérieure et agitation, différentes causes peuvent être envisagées :

Anxiété, panique, réaction aiguë au stress : le patient est rarement agressif, plutôt en quête d’aide et devrait retrouver une apparence “normale” après avoir été calmé par une conversation de soutien (talking down) et du lorazépam 1 à 2,5 mg par voie perorale.
Schizophrénie, manie, psychose organique avec les signes précoces suivants : manque de coopération, agitation motrice, va-et-vient sans but, gesticulation intense, discours à haute voix avec agressivité verbale, maintien du silence dans une attitude tendue, irritabilité et impulsivité avec excitation soudaine.
Intoxication aux drogues ou à l’alcool : si possible, ne pas recourir à la sédation médicamenteuse si la substance consommée n’est pas connue ; hospitalisation nécessaire pour une évaluation diagnostique.
Syndrome délirant avec désorientation dans le temps et dans l’espace, mais maintien prolongé de l’orientation vers sa propre personne.
BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) avec agressivité physique et désinhibition, agitation et déambulation sans but, cris, inversion jour/nuit, dépression et anxiété, hallucinations et délires.

Burnout

Le burnout n’est pas reconnu comme une maladie mentale, a déclaré l’intervenante. Le burnout n’est pas un diagnostic de la CIM, mais un état à risque pour les maladies somatiques et psychiatriques. Le burnout est un processus généralement lié au travail, caractérisé par un épuisement émotionnel et physique et associé à une réduction des performances. Au premier stade du processus d’épuisement professionnel avec un niveau de stress élevé, la thérapie doit veiller à ce que les personnes concernées prennent conscience de leur problème, à ce qu’elles fassent le point sur leur situation personnelle et à ce que des mesures de soulagement et des changements sur le lieu de travail soient mis en place. Au deuxième stade (burnout léger à modéré avec épuisement, troubles réguliers de l’endormissement et du sommeil, activité réduite, retrait social, labilité émotionnelle, lassitude, démotivation, capacité de récupération réduite, symptômes végétatifs permanents, douleurs multiples, troubles de la concentration et de la mémoire, abattement), la psychothérapie et les méthodes de relaxation sont indiquées. Au troisième stade (burnout sévère avec dépression clinique), la priorité est donnée aux antidépresseurs, à l’orientation vers un psychiatre ou une clinique spécialisée et à la prophylaxie du suicide.

TDAH à l’âge adulte

Le TDAH (syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention) n’est pas une maladie, mais un syndrome qui peut tout à fait permettre de vivre sans handicap, mais qui peut aussi avoir valeur de maladie s’il entraîne des restrictions fonctionnelles dans la vie quotidienne et des pertes de qualité de vie. En Suisse, environ 5 pour cent des adultes sont concernés. Jusqu’à présent, le diagnostic ne peut être posé que si les critères de diagnostic étaient déjà présents avant l’âge de 12 ans et de façon continue après (au moins 5 critères sur 9 de trouble de l’attention ou 5 critères sur 9 de suractivité et d’impulsivité). Chez les adultes, des symptômes accessoires tels que la désorganisation, l’intolérance au stress et la mauvaise gestion des émotions sont souvent au premier plan. Un “entretien diagnostique pour le TDAH chez l’adulte” (DIVA 2.0) peut être téléchargé gratuitement sur Internet%20DIVA%.

Le traitement multimodal recommandé pour les adultes atteints de TDAH comprend

Coaching dans des domaines tels que l’organisation, le travail, la famille, les relations
Médicaments de soutien
Psychothérapie (thérapie individuelle individualisée)

En ce qui concerne la pharmacothérapie, l’intervenante a recommandé de commencer directement par le méthylphénidate à libération prolongée (^Concerta®) ou le dexméthylphénidate (^Focalin® XR). Les médicaments de deuxième intention peuvent être le lisdexamphétamine dimésylate (^Elvanse®) pour les stimulants ou l’atomoxétine (^Strattera®) pour les antidépresseurs.

Toux chronique

Si la toux persiste pendant plus de huit semaines, il s’agit d’une toux chronique. Chez les personnes concernées, il faut exclure l’asthme bronchique, la BPCO et la bronchite non obstructive du fumeur. Il faut également penser à la tuberculose chez les demandeurs d’asile qui toussent, a déclaré le Dr Thomas Rothe, médecin-chef de médecine interne et de pneumologie, Zürcher RehaZentrum, Davos. Comme la tuberculose peut provoquer des modifications très diverses (par ex. ganglions lymphatiques hilaires hypertrophiés, épanchement, cavernes, tuberculome, images très atypiques chez les immunodéprimés), l’orateur a donné le conseil de réfléchir une seconde à chaque radiographie du thorax pour savoir si une tuberculose pourrait éventuellement s’y cacher. Un quart des fumeurs développent une BPCO, dont le diagnostic ne peut être établi que par spirométrie. Mais la toux due à une bronchite du fumeur est également la règle chez les trois quarts des fumeurs restants. Une spirométrie doit être effectuée chez tous les fumeurs âgés de 30 à 50 ans, a déclaré l’orateur. D’autres causes importantes de toux sont : Le reflux, l’écoulement post-nasal en cas de rhinosinusite chronique et la toux due aux inhibiteurs de l’ECA, qui peut aussi se manifester soudainement après quelques années de traitement.

Apnée du sommeil

Seuls les muscles longitudinaux assurent le maintien de l’ouverture du pharynx pendant la journée. Pendant le sommeil, la diminution du tonus musculaire (en particulier pendant le sommeil paradoxal) peut entraîner un relâchement et une réduction de la lumière, avec un ronflement physiologique. La consommation d’alcool le soir ou la prise de benzodiazépines accentuent encore la perte de tonus. Chez les hommes de plus de 50 ans en particulier, les muscles du pharynx perdent en outre de leur tension en raison de l’âge et des hormones. Le ronflement pathologique survient lorsque plusieurs facteurs (par exemple, le rétrécissement pharyngé anatomique, l’obésité et l’augmentation de la circonférence de la gorge) provoquent un collapsus massif avec une fermeture incomplète (hypopnée) ou une fermeture complète (apnée). Seules les réactions de réveil (arousals) terminent à nouveau les apnées. Les femmes sont moins susceptibles d’être touchées par l’apnée obstructive du sommeil que les hommes. L’apnée du sommeil centrale, mais aussi obstructive, est fréquente chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, car la nuit, en position couchée, le liquide œdémateux est redistribué des jambes vers les tissus pharyngés. L’intervenant a attiré l’attention sur le fait que les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil souffrent souvent d’un reflux massif qui disparaît rapidement grâce au traitement CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Les hypoxies nocturnes répétées, l’absence de dipping de la pression artérielle la nuit, l’hypertension le matin, les réactions de réveil avec activation du système sympathique et accélération du pouls augmentent le risque de maladies cardiovasculaires, en particulier d’attaque cérébrale, d’infarctus du myocarde et de fibrillation auriculaire.

Le Dr Rothe explique à ses patients le principe du traitement par PPC en comparant le pharynx à une lance à incendie qui s’effondre sans contenu et qui ne se déploie et ne durcit que sous la pression de l’eau. De la même manière, la pression positive continue maintient le pharynx ouvert. Une étude récente a confirmé les bénéfices subjectifs du traitement par PPC, avec une amélioration des symptômes de l’apnée du sommeil, de l’état d’esprit (moins d’anxiété et de dépression) et de la qualité de vie [1]. Cette étude, qui portait sur des patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil modérée à sévère et d’une maladie coronarienne ou cérébrovasculaire, n’a pas démontré d’effet préventif du traitement par PPC sur les autres événements cardiovasculaires. L’intervenant a toutefois critiqué le fait que la durée de port du masque respiratoire n’était pas suffisante, avec une moyenne de seulement 3,3 heures par nuit.

Source : Médecine interne générale Update Refresher, Forum de formation médicale continue, 18 novembre 2016, Technopark Zurich

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