Focus sur le diagnostic différentiel et les soins spécialisés

Toutes les dépressions ne se valent pas. Comme il s’agit d’un diagnostic clinique, il est indispensable de procéder à un diagnostic différentiel détaillé. De plus, seul un diagnostic adéquat permet de mettre en place un traitement basé sur des lignes directrices. Elle doit être individuelle et peut s’orienter non seulement sur l’effet et les effets secondaires des différentes préparations, mais aussi sur les symptômes qui se trouvent au premier plan.

La dépression accompagne les patients pendant très longtemps – de la phase aiguë à la rémission et aux éventuelles rechutes, en passant par la réponse à la gestion du traitement. Il est donc important d’établir un diagnostic différentiel adéquat afin de permettre un traitement (de maintien) efficace. Il convient d’exclure les troubles neurologiques tels que la démence, l’épilepsie, la sclérose en plaques ou les lésions cérébrales traumatiques. En outre, les maladies infectieuses, les maladies cardiaques, les endocrinopathies, les maladies inflammatoires, les troubles néoplasiques, les troubles nutritionnels, les douleurs somatiques ou les maladies dermatologiques. Thomas Jörg Müller, Meiringen, a démontré qu’il est indispensable de procéder à une anamnèse complète, à un examen physique et neurologique ainsi qu’à des examens techniques tels que l’EEG et l’IRM. Cela permet de faire la distinction avec une dépression symptomatique ou organique.

Certaines méthodes de dépistage peuvent aider à diagnostiquer la dépression. Il s’agit notamment de questionnaires relatifs au risque de suicide et au bien-être, mais aussi de questionnaires d’évaluation par autrui et d’auto-évaluation. Néanmoins, la dépression reste un diagnostic clinique, a souligné l’expert. Des recherches intensives sont menées sur les marqueurs neurobiologiques. Cependant, aucun paramètre significatif n’a encore été détecté. Cela est dû, entre autres, à
la présence de cytochromes, qui varie en fonction de l’ascendance. C’est sur cette base qu’il est possible d’expliquer les réponses divergentes à la médication. A l’avenir, les chercheurs souhaitent combiner le score de risque polygénique (PRS) avec les gènes pharmacodynamiques afin de prédire la probabilité de présence d’une dépression donnée et la réponse à un médicament spécifique. Ainsi, un régime de traitement efficace serait nettement accéléré et présenterait moins d’effets secondaires. Mais c’est malheureusement encore de la musique d’avenir.

Dépression bipolaire ou unipolaire ?

En règle générale, il est possible d’utiliser de bons critères pour distinguer une dépression bipolaire ou unipolaire (tableau 1). Il existe en outre des indicateurs qui peuvent montrer la probabilité d’une bipolarité. Il s’agit par exemple d’une phase d’euphorie après le traitement de la dépression, d’un vécu délirant ainsi que d’une restriction psychomotrice massive. Selon le degré de gravité de la dépression, le traitement doit être conforme aux directives (fig. 1).

En cas de dépression légère, l’utilisation de préparations à base de plantes va souvent dans la bonne direction, selon Müller. Il est important d’obtenir l’adhésion des patients à une approche individuelle et de mener une psychoéducation complète. Les personnes concernées doivent être suivies de près. Si une approche n’a pas produit d’effet après 10 à 14 jours, elle doit être adaptée et la médication augmentée. Si l’optimisation du traitement n’a pas d’effet après six semaines, il est possible de combiner des antidépresseurs de différentes classes, d’envisager une augmentation ou de passer à un autre antidépresseur. En outre, une psychothérapie devrait être proposée pendant le traitement.

Le traitement aigu de la dépression bipolaire doit généralement prendre la forme d’un traitement combiné avec la quétiapine, le lithium, la lamotrigine et la lurasidone et/ou un antidépresseur (les ISRS – sauf la paroxétine – et le bupropion sont recommandés). Dans des cas exceptionnels, les substances en monothérapie peuvent être utilisées seules, a expliqué Müller. Il convient toutefois de noter que la lamotrigine et la lurasidone ne sont pas autorisées en Suisse dans cette indication et que la lamotrigine doit être dosée très lentement en raison du risque d’effets indésirables dermatologiques graves.

Choix de la médication sur la base des symptômes

Le choix de la préparation doit être fait individuellement, en tenant compte de la symptomatologie principale ( 2). Comme les études ne sont pas claires et qu’elles reposent en partie sur des séries de cas, la classification se fonde sur l’expérience plutôt que sur des preuves, a souligné l’expert.

Résistance au traitement

Il n’existe pas de définition communément acceptée de la résistance au traitement. On considère qu’un patient est réfractaire au traitement s’il ne répond pas à au moins deux cycles de traitement avec différentes classes d’antidépresseurs. Dans ce cas, il convient de vérifier si le dosage a été suffisamment long et élevé. Des mesures d’augmentation ou un inhibiteur de la MAO entrent alors en jeu.

Congrès : Psychiatrie et psychothérapie Update Refresher

Littérature :