De fines nuances permettent de distinguer les folliculites les unes des autres. L’approche est simple : il faut rechercher la liaison folliculaire, décider et examiner s’il s’agit d’une folliculite infectieuse ou stérile ; il est important de faire le tri entre folliculite bactérienne, mycosique et virale sur la base des signes cliniques, de la microscopie, de la culture et de l’histopathologie pour le traitement. Et ce n’est pas tout ; il peut y avoir des conséquences plus larges en termes de recherche des causes : une immunosuppression par exemple, un diabète sucré mal contrôlé, une atopie et la nécessité d’assainir les infections systémiques latentes. En outre, la folliculite peut être l’élément déclencheur d’une maladie de peau plus grave, comme le pyoderma gangrenosum, l’acné inversa ou le lymphome.
Les maladies cutanées des follicules pileux sont nombreuses et lorsqu’elles s’accompagnent d’une inflammation, il s’agit par définition d’une folliculite. La plupart des follliculites sont de nature infectieuse, c’est pourquoi ce travail s’intéresse principalement à celles-ci ; bien que les dermatoses folliculaires stériles soient également mentionnées.
Nous devons donc d’abord nous efforcer d’établir un diagnostic précis et de rechercher la liaison folliculaire des pustules, de préférence à l’aide d’un dermatoscope. Les pustules non folliculaires sont nombreuses, notamment dans l’acné, accompagnées de comédons (sauf dans l’acné stéroïdienne) ou dans la rosacée, la pustulose sous-cornée de Sneddon, la dermatite séborrhéique, le psoriasis pustuleux et la pustulose exanthématique aiguë généralisée (forme particulière d’allergie médicamenteuse). Il s’agit ensuite de distinguer les folliculites infectieuses des folliculites non infectieuses.
La folliculite à Pseudomonas
La folliculite à Pseudomonas est souvent une maladie qui reflète le loisir. Elle se produit en cas de forte transpiration et de spas contaminés par des bactéries. Le tronc et les membres inférieurs sont souvent touchés, avec des nodules croûteux très inflammatoires et isolés (Fig. 1).
L’histopathologie montre une folliculite nécrosante et la microbiologie révèle la présence de Pseudomonas aeruginosa. Parfois, on parvient même à détecter les germes dans un maillot de corps en sueur (il faudrait en envoyer un morceau en microbiologie). Et pour le jacuzzi, les mesures d’hygiène doivent être repensées.
L’imidazole, l’érythromycine, le métronidazole et les quinolones en interne ont un effet thérapeutique local [1].
Les pseudomonas sont également responsables d’un certain nombre d’autres infections cutanées telles que l’infection à Gram négatif de la dussie avec macération malodorante entre les orteils, la paronychie des ongles à pseudomonas, l’ongle vert à pseudomonas, le pseudo-erysipèle avec lymphangite et parfois l’ulcère tropical, une infection mixte généralement ramenée de voyages lointains.
Malassezia Furfur (Pityrrosporon ovale et orbiculare)
Une autre folliculite de loisir due à Malassezia Furfur sur le tronc est souvent non diagnostiquée. Elle se manifeste surtout en cas de type de peau séborrhéique (pays du sud) et de transpiration accrue. Elle se caractérise par des pustules non productives et quelques démangeaisons [2]. La distribution est typiquement dans les gouttières sudoripares, mais aussi souvent sur les épaules (Fig. 2). Le diagnostic différentiel le plus difficile à établir est la distinction avec la folliculite staphylococcique, qui produit plus de pus mais peut présenter la même répartition. De même, l’examen microscopique de la folliculite à Malassezia peut révéler la présence de staphylocoques par-dessus. Les Malassezia se présentent alors au microscope sous forme de levure et non de pseudomyceles ; mais au microscope, la double paroi est caractéristique de la levure ainsi que la formation de figures coniques et de lobes. Mais en réalité, la preuve doit être apportée par l’examen histologique, dans lequel les germes devraient pouvoir être trouvés en dehors du follicule, dans l’infiltrat inflammatoire. Pour la culture, il faudrait utiliser une gélose modifiée ou un milieu Faergemann ; dans les diagnostics mycologiques de routine, les Malassezia Furfur ne se développeraient pas.
Le traitement peut être tenté avec du disulfite de sélénium topique, des imidazoles et du pyrithione de zinc sous forme de shampooing, mais selon l’expérience, un traitement à l’itrakonazole pendant deux semaines est nécessaire, suivi d’une prophylaxie locale.
D’autres affections cutanées dépendantes de Malassezia sont la dermatite atopique de la région tête-cou et éventuellement d’autres régions en cas de sensibilisation appropriée à Malassezia sympoidalis et à d’autres espèces.
Folliculite staphylococcique
La folliculite staphylococcique est en tête de liste des inflammations de l’épiderme et est très répandue. Les atopiques sont prédisposés à la colonisation de la peau par les staphylocoques, mais les non-atopiques sont également concernés, mais ils présenteront une composante eczémateuse moins importante. Les pustules de la folliculite staphylococcique sont productives et présentent souvent une pustule à large base, comme un petit lac de pus avec un poil qui dépasse (appelé impétigo de Bockhardt) avec une inflammation et des démangeaisons associées variables. (Fig 3). Les indices de germes étiopathologiques sont une abrasion superficielle de la peau par des entérotoxines staphylococciques, des croûtes jaunâtres et éventuellement des antécédents de furoncles, de troubles de la cicatrisation ou d’abcès, qui pourraient indiquer un portage de staphylocoques. La préparation microscopique révèle souvent des amas de cocci, alors que pour établir le diagnostic, il faudrait en fait les trouver en dehors du follicule (ce qui est possible en histopathologie).
Si l’inflammation et l’infection sont plus profondes, un furoncle se forme, et si plusieurs follicules pileux sont impliqués, un escarboucle.
En cas d’affection circonscrite, le traitement peut se limiter à une antibiothérapie locale (par ex. acide fucidique) et à des savons désinfectants. En cas d’infections récurrentes et de résultats étendus, il convient d’envisager un traitement systémique qui comprendra également un assainissement des staphylocoques. Celle-ci comprend une antibiothérapie systémique, par exemple avec de l’acide fucidique (CAVE résistance à la fucidine ou à la méthillicine !) [3], une antibiothérapie topique, du savon désinfectant à utiliser sous la douche et un traitement de cinq jours de la partie interne antérieure du nez avec de l’acide fucidique ou de la mupirocine. Le partenaire du patient concerné et les membres de sa famille proche doivent également, même en l’absence de symptômes, traiter le nez et prendre une douche désinfectante.
D’autres maladies de la peau impliquant des staphylocoques sont l’impétigo contagiosum, la paronychie bactérienne (où Pseudomonas aeruginosa et Candida peuvent également jouer un rôle), l’activation d’un eczéma atopique et une réaction disséminée, maculopapuleuse et disséminée sur les bras et les jambes à l’extérieur, sur les flancs, centrofaciale et un eczéma dyshidrosiforme des mains comme réaction dite staphylococcique.
La folliculite candidosique
La folliculite candidosique est assez rare et souvent due à une immunosuppression locale (stéroïdes topiques, traitement au laser) ou systémique. Cliniquement, on observe généralement de petites pustules sur une surface rouge. Le diagnostic est important, surtout pour le choix du traitement.
Autres agents bactériens/mycosiques
Il existe un certain nombre d’autres agents bactériens décrits en relation avec la folliculite, tels que les streptocoques du groupe G, Acinetobacter baumanii et Rhodotorula mucilaginosa [4], bien que ceux-ci soient assez rares. Parfois, une infection bactérienne mixte peut également se produire, comme l’ulcère tropical, qui peut souvent être contracté lors de voyages lointains. La combinaison des staphylocoques avec le Malassezia a été mentionnée ci-dessus.
La folliculite virale
La folliculite virale est surtout à mentionner dans le contexte de l’eczéma atopique, car une faiblesse exquise de la réponse immunitaire TH1 entraîne ici une faiblesse immunitaire contre les agents pathogènes intracellulaires. Nous connaissons ainsi l’eczéma herpétique, les mollusques folliculaires, les condylomes folliculaires et les verrues folliculaires d’autres HPV. Bien entendu, il faut également penser à une autre immunosuppression, par exemple par les UV, les médicaments, le VIH, le lymphome, etc. s’il s’agit d’adultes et en l’absence d’atopie substantielle. Il est intéressant de noter ici que la restauration de la barrière cutanée et le traitement de la colonisation par des staphylocoques, voire la thérapie locale par stéroïdes, permettent à la réponse immunitaire locale de retrouver sa capacité à se défendre contre les virus.
La folliculite herpétique
La folliculite herpétique est rare et doit également faire penser à une immunosuppression locale ou globale. Les pustules sont ici largement opaques et même hémorragiques (Fig. 4) et parfois avec un regroupement des lésions ainsi que des défauts cutanés profonds qui subsistent [5]. Des croûtes jaunes et des surinfections staphylococciques se produisent.
Le diagnostic se fait par le test de Tschanck, la coloration du frottis du fond de l’ulcère avec du bleu de méthylène et la mise en évidence de HS1 ou 2 par culture ou immunofluorescence. Le test de Tschanck ou l’histologie mettent en évidence les cellules géantes syncytiales et les corps d’inclusion.
La démodicose
La démodicose occupe une place à part, puisqu’il s’agit de la seule folliculite à parasites, l’acarien du cuir chevelu. La plupart du temps, elle apparaît au niveau centrofacial avec des papules folliculaires très rouges sur un fond de rosacée (fig. 5). La mise en évidence d’acariens au microscope permet de poser le diagnostic et ouvre la voie à un traitement à base de crème de perméthrine à 5%, alors que les traitements habituels contre la rosacée peuvent échouer.
Autres folliculites dans le diagnostic différentiel
Folliculite éosinophile d’Ofuji : folliculite rare liée à l’immunosuppression, stérile et la plus fréquente à ce jour au Japon. Les petites pustules érythémateuses apparaissent sur une peau de couleur normale et sont remarquablement remplies de granulocytes éosinophiles à l’histopathologie. Jusqu’à présent, l’immunosuppression est en fait une condition pour l’apparition de cette maladie, mais nous avons diagnostiqué chez une patiente, sur une ancienne cicatrice de brûlure (immunosuppression locale ?), une folliculite qui, à l’histopathologie et en présence de pustules stériles, ne pouvait pas être interprétée autrement que comme une folliculite à éosinophiles.
Acné inversa : dans ce cas, les folliculites sont presque toujours présentes et annoncent l’activité de la maladie. Bien que les bactéries puissent être isolées et que l’acné inversa réponde aux antibiotiques contre l’acné et autres, leur rôle dans le développement de la maladie n’est pas certain.
Pyoderma gangrenosum : le pyoderma gangrenosum débute également par une folliculite pustuleuse stérile. Celle-ci commence par être lymphohistiocytaire, puis déclenche une forte inflammation des neutrophiles avec une ulcération subsequente. Sur le plan histopathologique, les folliculites peuvent contribuer de manière décisive à l’établissement du diagnostic.
Dermatoses folliculaires : toute une série de dermatoses sont soit folliculaires, soit peuvent se manifester sous forme de variante folliculaire. Dans le premier groupe, on peut citer la dyskératose folliculaire de Darier, la folliculite prurigineuse, la folliculite hémorragique due à une carence en vitamine C, la pustulose associée à l’EGFR et aux TKI, la mucinose folliculaire (lymphome localisé à cellules T) et d’autres encore ; dans le second, on peut citer par exemple l’eczéma atopique folliculaire, le lichen rugueux folliculaire, etc. Ces dernières ne sont toutefois pas pustuleuses, à l’exception de la folliculite induite par l’EGFR et les ITK.
Conclusion
De fines nuances permettent de distinguer les folliculites les unes des autres. En cas d’échec clinique ou d’inefficacité du traitement, il convient de recourir à l’examen microscopique du contenu de la pustule, à la culture et, enfin, à l’examen histopathologique pour établir un diagnostic clair. Les activités (loisirs, jacuzzi), le statut immunitaire et les facteurs concomitants tels que l’atopie, l’occlusion et le diabète sucré doivent être pris en compte.(tableau 1). L’approche est simple : rechercher la liaison folliculaire, décider et examiner s’il s’agit d’une folliculite infectieuse ou stérile ; ensuite, l’aiguillage entre folliculite bactérienne, mycosique et virale est important pour le traitement. Non seulement cela, mais il peut y avoir des conséquences plus larges en termes de recherche des causes : une immunosuppression par exemple, un diabète sucré mal contrôlé et la nécessité d’assainir les infections systémiques latentes. En outre, la folliculite peut être le prélude à une maladie de peau plus grave, comme le pyoderma gangrenosum, un lymphome ou l’acné inversa.
Littérature :
- Teraki Y, et al. : Le frottement de la peau avec des serviettes en nylon comme cause majeure de folliculite à pseudomonas dans une population japonaise. J Dermatol 2015 ; 42(1) : 81-3.
- Del Rosso JQ, et al : Quand l’acné n’est pas de l’acné. Dermatol Clin 2016 ; 34(2) : 225-8.
- Hunter C, et al : Methicillin-Restistant Staphylococcus aureus Infections : A Comprehensive Review and va Plastic Surgeons Approach to the Occult Sites, Plast Reconstr Surg 2016;138 (2) : 525-23.
- Jaeger T, Andres C, Ring J, Anliker MD : Rhodutorula mucilaginosa infection in Li-Fraumeni-like Syndrome : A new pathogen in folliculitis.Br J Dermatol 2011 ; 164(5) : 1120-2.
- Anliker MD, Itin P : Folliculite herpétique de la barbe. Une cause rare de folliculite. Dermatologue 2003 ; 54(3) : 265-7.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(1) : 5-8
