Gestion des conflits avec des patients de cultures étrangères

Une compréhension transculturelle du médecin sur ses patients issus d’autres cultures peut l’aider à comprendre, entre autres, les problèmes des mariages transculturels, les préjugés et leur gestion, la maladie et les symptômes issus d’un autre cadre culturel. Dans ce contexte, il est également possible de mieux comprendre les problèmes politiques qui découlent de la situation transculturelle.

Conflits dans la relation médecin-patient sous l’angle de la compréhension transculturelle

L’adage selon lequel il n’y a pas d’éducation sans relation peut être appliqué à la relation médecin-patient : sans relation avec le patient, pas de compréhension ni de guérison. Cette hypothèse de travail est particulièrement valable pour les patients orientaux qui empruntent leur image de soi à une culture collective (force du “nous”). En revanche, la culture d’Europe centrale, avec sa culture individuelle (force du moi), favorise d’autres parties de la personnalité.

Pour la relation médecin-patient, cela signifie que le médecin exprime par son attachement (relation) sa compréhension de la situation de vie individuelle du patient, qui s’ouvre volontiers au médecin par le biais de cette compréhension et lui confie le rôle d’autorité et de sachant (attente d’être aidé et guéri). Si le médecin peut établir une relation positive avec son patient issu de l’espace culturel oriental, il apprendra entre autres beaucoup de choses sur la gestion différente du stress émotionnel, qui est naturellement dérivée en fonction des références culturelles et sociales, et qui renseigne finalement le médecin sur le choix différent de l’organe. Syndromes culturels : souvent, pour des raisons culturelles, différents organes sont mentionnés comme lieu du trouble en raison de facteurs extérieurs chez le médecin, par exemple le foie en feu en Turquie, en Iran et en France en cas de perte, de séparation et de deuil [4,5]. De même, le cœur brisé, à l’instar de l’angine de poitrine en cas de perte d’amour et de solitude, fait souffrir les Suisses ou les Allemands, raison pour laquelle les Allemands sont 4 à 6 fois plus souvent traités avec des comprimés cardiaques que les Britanniques et les Américains [4]. D’autres organes comme l’abdomen, le nombril et la tête sont également “cryptés” en tant que signaux liés au corps et utilisés pour la souffrance.

La base de cette approche est une compréhension psychosomatique qui utilise des connaissances transculturelles sur la façon dont le stress émotionnel affecte les concepts culturels et fournit des informations sur la façon dont les conflits émotionnels sont vécus par les individus. Comme les conceptions individuelles de la réalité sont étroitement liées aux normes de socialisation et aux contextes de sens, l’expérience émotionnelle individuelle du conflit s’inscrit dans un contexte culturel et social étroit.

Si cette compréhension (également sous la forme d’interprétations et de questions de compréhension) réussit, les critères jusqu’alors évidents avec lesquels les faits et les comportements ont été jugés (en règle générale, cela se fait inconsciemment) deviennent perméables, de sorte qu’une prise de distance consciente par rapport à ses propres concepts et habitudes de comportement peut avoir lieu. En mettant en mots les besoins inconscients sous-jacents (prise de conscience), le patient a la possibilité de s’aider lui-même en reconnaissant les liens qui existent entre ces besoins et ceux de son médecin [3].

Les critères avec lesquels les faits et les comportements étaient jusqu’alors jugés comme allant de soi deviennent perméables, de sorte qu’une prise de distance par rapport à ces concepts et habitudes de comportement peut avoir lieu. Peseschkian qualifie ce processus de “réinterprétation métathéorique”. La compréhension transculturelle permet d’augmenter la disposition du patient à envisager des solutions alternatives, en lui faisant prendre conscience de la relativité du concept de maladie et de sa dépendance par rapport au cadre de référence culturel correspondant [6,7].

Exemple de solitude

“La solitude a une connotation positive dans le langage courant allemand”. Selon la devise de Guillaume Tell “Der Starke ist am mächtigsten allein” (le plus fort est le plus puissant seul), la capacité à être autonome, indépendant et seul est considérée par beaucoup comme l’incarnation de la force. En Allemagne, une personne qui se promène seule et se laisse aller à ses pensées ne se fait pas remarquer. En Orient, un tel comportement éveille généralement la méfiance : “Est-il offensé ? Est-il dépressif ou même mélancolique ? Il ne peut tout de même pas se faire du mal et nous faire du mal en s’excluant. S’il a du chagrin, nous pouvons tout de même l’aider” ! La tentative de vivre la solitude et de se retirer de l’activité sociale actuelle est comprise comme une perturbation de la confiance mutuelle [6].

L’exemple de la signification transculturelle de la solitude montre clairement comment des comportements et leurs significations, qui étaient jusqu’à présent en dehors des représentations subjectives et des concepts de réalité culturellement marqués, constituent le critère évident pour l’évaluation de sa propre identité et de celle des autres.

Il convient toutefois de noter que la pensée transculturelle a également lieu au sein d’une culture, car chaque culture n’est pas non plus uniforme et homogène. Au sein de la République fédérale, il existe des identités culturelles régionales (ce que l’on peut imaginer pour tout autre pays) qui peuvent présenter des différences plus importantes entre elles qu’avec d’autres nations. De même, la problématique “femme”-“homme” (même si les deux sont issus de la même culture) serait à relativiser avec la pensée transculturelle, car le rôle de “femme”/”homme” est co-construit socialement, culturellement et biographiquement.

Avec la compréhension des références transculturelles, la représentation d’une réalité, d’un comportement, d’une valeur et d’une norme, considérée jusqu’alors comme seule et unique légitime, devient perméable, peut gagner en élasticité et permet une prise de distance par rapport à ses propres concepts et habitudes comportementales [8] (fig. 1).

Voici quelques exemples de ce que cela signifie dans la pratique quotidienne et de ce que la comparaison entre les concepts de l’Est et de l’Ouest permet d’illustrer. Ces exemples doivent être considérés comme des typologies culturelles et doivent donc être utilisés pour faciliter la compréhension.

Le modèle d’équilibre [3] – Centres de vie à l’Est et à l’Ouest

Le modèle d’équilibre fait implicitement référence à une notion de santé globale. Si les quatre domaines sont occupés et vécus dans un équilibre relatif dans la vie quotidienne, si un équilibre est possible à l’intérieur de ces références, alors on peut parler de qualité de vie au sens de la santé dans son ensemble. Il s’agit des points suivants :

Corps : santé, sexualité, esthétique, hygiène, rythme veille-sommeil, sport/exercice, alimentation et douleur ; symptômes possibles : psychopathologiques, psychomoteurs, végétatifs et anxiété pour le corps ;

Performance : domaine productif de l’être humain, en particulier le travail ; symptômes possibles : réactions de stress, problèmes d’estime de soi, peur de l’échec, dépression de décharge, etc ;

contact : Société, famille, amis, connaissances, autres cultures ; symptômes possibles : Inhibition, anxiété sociale, peur des objets, comportements compulsifs, problème de détachement, etc ;

Imagination/futur : religion, sens, vision du monde, vision de l’homme, philosophie ; symp-to-me possible : pensée obsessionnelle, psychose d’angoisse, perplexité, résignation, tendances suicidaires, etc.

Si le modèle d’équilibre symbolise la globalité, alors la santé est un état idéal dans lequel la répartition de l’énergie est continuellement équilibrée dans tous les domaines.

Le modèle d’équilibre de Peseschkian [9] (fig. 2) permet de mettre en évidence les différences culturelles, la manière dont les priorités sont soulignées différemment dans les différentes cultures et, par conséquent, de comprendre les différents concepts de santé et de maladie (symptômes). Dans les cultures dites “occidentales”, l’accent est mis sur les domaines du corps et de la performance (descriptions appropriées : force du moi et société de la performance), tandis que dans les cultures “orientales”, l’accent est mis sur les domaines du contact et de l’imagination/futur (descriptions appropriées : société collective et force du nous).

Si l’on a déjà écrit ici que la personnalité se compose d’habitudes culturelles (concepts, normes et vision du monde), on peut s’attendre à ce que les conflits, les troubles et les maladies y soient corrélés.

Étude de cas

La problématique transculturelle peut être illustrée par l’exemple d’un Iranien de 64 ans qui est venu à mon cabinet en octobre 2020 pour un premier entretien. Lorsqu’on lui a demandé ce qui l’amenait chez moi, il a évoqué des problèmes conjugaux. Les problèmes conjugaux se sont multipliés ces dernières années, car son épouse a commencé à travailler dans une agence de voyage il y a une dizaine d’années et y a noué des relations de plus en plus étroites avec ses collègues, ce qui l’a conduite à passer de plus en plus de temps hors de chez elle. Il se plaignait également de troubles du sommeil, de problèmes gastriques et intestinaux, d’agitation intérieure et aussi de sentiments de colère envers sa femme.

Le patient est marié depuis 18 ans à une femme de seize ans sa cadette. Tous deux ont deux enfants (fille 14 ans ; fils 12 ans). Le patient est musulman et travaille dans le secteur informatique. Sa femme est originaire d’Allemagne de l’Est, elle est protestante, mais la religion ne jouerait aucun rôle pour sa femme. L’extrait suivant, tiré du premier entretien, illustre brièvement la problématique :

Pat : “Cela me rend agressif, elle est souvent avec ces femmes de son travail après le travail et je n’arrive pas à savoir comment elle va et ce qu’elle fait”.

Thérapeute : “Vous êtes contrarié par le fait que votre femme ait créé son propre cercle d’amis avec des collègues de travail et que sa femme ne l’en informe pas ?”

Pat : “Ce n’est pas possible. Pourquoi s’occupe-t-elle d’étrangers alors qu’elle a une famille” ?

Le patient est visiblement excité et a l’air très sérieux.

Thérapeute : “Vous aimeriez que votre femme considère la famille et le mariage comme le centre de sa vie ?”

Pat : “Oui. Qu’est-ce qui se passe ?”

Thérapeute : “Eh bien, je pense que votre femme a le désir d’avoir son propre cercle d’amis en plus de sa famille”.

Pat : “Je ne fais pas ça. Je suis toujours rentré directement chez moi après mon travail”.

Thérapeute : “Vous aimeriez que votre femme soit beaucoup plus présente auprès de vous et de vos enfants ?”

Pat : “Oui, elle devrait être beaucoup plus attentive à moi, aller davantage vers moi et comprendre mes sensations. Si elle montrait la moitié de ses émotions et de ses sentiments, je serais heureux. Quand je lui parle de cela, elle me répond simplement qu’elle est un être social et m’évite”.

La situation conflictuelle du pat. se comprend dans le contexte suivant. Le patient avait rencontré sa femme sur son lieu de travail au début de son activité professionnelle. Ils se sont rapidement rapprochés et se sont mariés. Mais il a vu les parents de sa femme se montrer hostiles à son égard en raison de ses origines étrangères. La manière dont ils l’ont fait savoir ouvertement et clairement aurait beaucoup offensé le patient, mais, en raison de sa politesse orientale, il ne l’aurait pas laissé entendre. Au contraire, il aurait toujours encouragé sa femme à continuer à chercher le contact avec eux, contact que les beaux-parents avaient rompu après le mariage. Le patient ne comprenait pas comment des parents pouvaient se montrer aussi hostiles envers leur fille et leurs petits-enfants.

La thérapie a permis de faire comprendre au patient qu’il avait assumé pour sa femme, d’une part, le rôle de mari et, d’autre part, inconsciemment, celui de père. Le patient iranien, bien que musulman mais non pratiquant (comme il l’a souligné), avait inconsciemment adopté l’empreinte religieuse et culturelle sans réfléchir et s’attendait sans réfléchir à ce que sa femme réponde à ses attentes, quasiment comme à un devoir allant de soi. Il voulait dire par là qu’il était évident pour lui que sa femme lui obéirait et le soutiendrait sans réserve dans tout ce qu’il entreprendrait, ce qui a fonctionné ainsi pendant les premières années de mariage (dans l’esprit du rôle patriarcal du mari). Au cours des années de mariage suivantes, l’épouse a commencé à faire des déclarations à son mari (au sens de la collusion selon Jörg Willi*). [10]) à se libérer davantage, ce qui peut être compris comme un détachement de son père inconscient, comme l’expression de son autonomie en cours de maturation, c’est-à-dire que si elle dirigeait sa défense contre son mari, cette libération visait en fait inconsciemment son père. En d’autres termes, sa quête croissante d’autonomie vis-à-vis de son mari (le patient) visait inconsciemment à se détacher de son père intérieur.

* Dans son modèle de la collusion de couple, Jörg Willi conçoit qu’au début d’une relation, les différentes images de soi et des autres sont inconsciemment le motif principal pour se trouver en tant que couple, ce qui devient l’objet du conflit après quelques années. Par exemple, la femme cherche un homme fort sur lequel s’appuyer, l’homme une femme qui s’appuie sur lui et sur laquelle il peut prendre la responsabilité. Cette motivation initiale devient l’objet du reproche : La femme reproche à l’homme de toujours vouloir la dominer et la diriger et l’homme reproche à la femme de toujours devoir s’occuper de tout et de ne pas pouvoir se reposer de temps en temps.

Le patient, quant à lui, a inconsciemment reporté ses attentes culturelles sur son mariage et son épouse, dont il attendait fidélité et obéissance, ce qui a façonné non seulement sa conception de la famille, mais aussi son concept narcissique d’estime de soi (amour propre). Il a vécu les aspirations à l’autonomie de sa femme comme un affront à son affirmation narcissique en tant que mari, mais aussi comme une infidélité et un abandon par sa femme. Le patient prenait toutes les évolutions autonomes de son épouse très personnellement, contre lui. En raison de sa conception de la politesse, il a essayé de culpabiliser sa femme par des reproches subtils, en se demandant comment elle pouvait lui faire ça. Il a alors dirigé de plus en plus son agressivité contre son propre moi, ce qui a entraîné les symptômes physiques décrits. Ce fut à nouveau l’occasion pour l’épouse de mettre encore plus l’accent sur l’autonomie afin de se détacher de son mari. Les deux conjoints étaient empêtrés l’un dans l’autre à un niveau inconscient, avec leurs normes de socialisation individuelles et culturelles non maîtrisées et non réfléchies, qui ont été transmises inconsciemment à chacun des partenaires et ont conduit aux malentendus décrits.

Ce n’est qu’en travaillant sur le contexte transculturel que le patient a pu progressivement comprendre son comportement dans le contexte d’attentes culturelles différentes, sortir de son rôle de père pour s’efforcer d’adopter une attitude compréhensive envers sa femme. Au cours de séances ultérieures, le patient a appris à contrôler ses impulsions face à ses sentiments d’affliction. Cela a aidé le patient à prendre du recul par rapport à ses propres attentes vis-à-vis de sa femme, à adopter une attitude plus bienveillante, à sortir du rôle de père projeté et à communiquer de manière plus partenariale, ce qui a visiblement soulagé la situation conjugale tendue.

Conclusion

La pensée transculturelle serait en pratique la possibilité de puiser dans d’autres cultures des idées de solutions et des modèles alternatifs, de les transférer dans son système personnel et de les expérimenter dans son propre contexte. Dans la relation médecin-patient avec des patients d’autres cultures, il favorise la compréhension de l’histoire culturelle et individuelle des symptômes et de la maladie que le patient présente inconsciemment au médecin.

Cette approche explicative, qui confronte et met en évidence des réalités multiples et ambiguës par le biais de la relativisation transculturelle, offre justement, en ce qui concerne la relation médecin-patient, la chance d’offrir aux médecins, dans le cadre du renforcement et du développement d’un haut niveau d’intégration, de nouveaux concepts explicatifs qui peuvent permettre d’accéder à des approches de solutions alternatives dans la relation médecin-patient. Les conflits et les troubles devraient également être examinés d’un point de vue transculturel afin de prendre conscience des schémas de pensée unilatéraux potentiels qui, à leur tour, enferment le médecin dans des stratégies unilatérales de gestion des problèmes (cf. à ce sujet [11]) et ne permettent pas de résoudre activement les conflits (concepts circulaires, c’est-à-dire que l’on reste dans les habitudes de pensée culturelles habituelles, on ne regarde pas au-delà de son “assiette”). Cela peut également contribuer à diagnostiquer des symptômes tels que le désespoir, l’impuissance et le burnout.

La compréhension transculturelle pourrait être postulée : Les gens se rendent compte que la Terre n’est plus vue que comme un seul pays et que tous les hommes en sont les citoyens. En ce sens, cette pensée et cette compréhension pourraient avoir une influence considérable sur le développement de tous les habitants de la planète et les gens ne verraient pas dans les autres cultures uniquement ce qui leur est étranger. Au lieu de cela, il y a de nouvelles possibilités, ce qui contribuerait à la compréhension entre les peuples et serait accessoirement une mission de paix.

Messages Take-Home

La personnalité se compose d’habitudes culturelles, dans lesquelles sont intégrés des concepts, des normes, des visions du monde et des idées du groupe de référence primaire (parents, famille), qui sont ainsi devenus des habitudes personnelles et collectives que nous considérons comme allant de soi.
Mais ce ne sont en fait que des habitudes dues à une relative répétition dans l’espace de vie culturel, social et individuel, qui deviennent une sorte de loi stricte. L’accès à des possibilités plus larges, plus intérieures, plus profondes, dépendent de ce processus d’apprentissage par la répétition qui nous façonne.
Le résultat de ce processus d’apprentissage peut être que l’individu (la personne) se limite lui-même par des hypothèses sur ce qu’il peut et ne peut pas faire. L’individu réduit ainsi sa créativité et sa capacité à percevoir des possibilités nouvelles et variées pour gérer les conflits.
Avec l’approche de la psychothérapie positive et transculturelle (selon Peseschkian), le médecin praticien se voit offrir une compréhension et des outils pour trouver au moins trois solutions lorsqu’il n’y a pas d’issue.

Littérature :

Bahá’u’lláh A : Messages d’Akka [Akka 1868] 1982. Hofheim.
Peseschkian N : Le marchand et le perroquet. Francfort 1979.
Peseschkian N : Psychosomatique et psychothérapie positive. Berlin 1991.
Kizilhan J : Aspects interculturels du trouble somatoforme douloureux. Psychothérapeute 2009 ; 54 (4) : 81-88.
Gün AK : Compétence thérapeutique interculturelle. Possibilités et limites de l’action psychothérapeutique. Kohlhammer 2017.
Peseschkian N : Thérapie familiale positive. Francfort 1982.
Rösing I : La recherche sur le burnout est-elle épuisée ? Analyse et critique de la recherche internationale sur le burnout. Heidelberg 2003.
Welsch W : Transculturalité – Réalité – Histoire – Mission. Vienne 2017.
Peseschkian N : Psychothérapie positive. Francfort 1977.
Willi J : La relation à deux : l’interaction inconsciente des partenaires comme collusion. 5e éd. Hambourg 2012.
Savicki V : Burnout Across Thirteen Cultures. Stress et adaptation chez les travailleurs de l’aide à l’enfance et à la jeunesse. Westport 2002.
Peseschkian N : En quête de sens. Francfort.