Gestion des intolérances à différents antidiabétiques

Un patient de 55 ans, atteint d’un diabète de type 2 depuis 15 ans déjà, réagit aux antidiabétiques les plus divers en manifestant des effets indésirables qui nécessitent un changement de traitement. Il présente par ailleurs un syndrome de sensibilité neurologique qui pourrait être en lien avec son diabète.

Contexte

Un carreleur indépendant de 55 ans s’est présenté au cabinet de son médecin traitant dans le cadre d’un examen de contrôle. Il souffrait d’un diabète de type 2, diagnostiqué en 2005 déjà. Après une perte de poids, le patient a présenté une glycémie normale (euglycémie) pendant deux ans, dans un premier temps même sans prendre de médicament. Le taux d’HbA1c a toutefois augmenté avec l’évolution de la maladie, imposant le recours à un traitement médicamenteux. Ce patient était fumeur et avait déjà consommé 50 paquets-années jusqu’en 2008.

Anamnèse et diagnostic

Le patient souffrait depuis longtemps déjà d’un syndrome de sensibilité neurologique d’origine non clairement déterminée. En 1984, il a développé une parésie du bras gauche d’étiologie inconnue, qui a toutefois régressé spontanément. Un léger rétrécissement ostéodiscal du neuroforamen entre la 5e et la 6e vertèbre cervicale du côté gauche, mais sans compression radiculaire identifiable, a été observé en juillet 2013. Vers 2009, le patient a fait état d’une diplopie. Sa disparition, a cependant coïncidé, sur le plan chronologique, avec une physiothérapie relaxante dans la zone de la nuque, elle était donc peut-être associée à la côte cervicale. Après un examen complet en octobre 2014, il a été admis que les douleurs étaient plutôt apparues dans le cadre d’un syndrome du canal carpien, plus prononcé à droite qu’à gauche, et d’une méralgie paresthésique à droite. Les localisations d’autres troubles sensoriels, par exemple au niveau des deux pieds, n’ont toutefois plus été prises en compte dans l’évaluation. Hormis les symptômes neurologiques, aucune néphropathie ni rétinopathie n’ont été constatées.

Traitement

Un traitement médicamenteux du diabète de type 2 s’avérant nécessaire, le patient a reçu tout d’abord de la metformine (500 mg, une fois par jour). Il a cependant réagi à cette substance par une diarrhée sévère, qui ne s’est pas améliorée même après plusieurs tentatives de traitement. Il a montré également certaines intolérances à un traitement par différents inhibiteurs des SGLT-2. Il a ainsi souffert de mycoses génitales récidivantes et a développé un prurit généralisé en réaction à la dapagliflozine (Forxiga^®). Le traitement par insuline glargine (Abasaglar^®) a dû lui aussi être stoppé, le patient y ayant réagi par une éruption cutanée. Il a refusé un schéma basal-bolus, de même qu’une insuline de courte durée d’action. Son poids était alors de 93 kg (IMC de 30 kg/m²) et son taux d’HbA1c de 9,1%.

Le traitement de son diabète a été modifié en raison des différentes intolérances. Il reçoit actuellement une autre préparation d’insuline glargine (Lantus^®, 20 unités, une fois le matin), l’agoniste du récepteur du GLP-1 liraglutide associé à l’insuline dégludec (Xultophy^®, 1,8 mg/50 unités, une fois le soir), la sulfonylurée glimépiride (Glimeryl-Mepha^®, 6 mg, une fois par jour), et l’inhibiteur des SGLT-2 canagliflozine (Invokana^®, 300 mg, une fois par jour).

Par ailleurs, le patient a été traité avec de l’acide acétylsalicylique (100 mg, une fois par jour) et de l’atorvastatine (20 mg, une fois par jour) et, en cas de besoin, avec du propranolol (Inderal^®, 40 mg). Il avait en outre en réserve des capsules de fluconazole (Fluconazol Helvepharm^®, 150 mg), afin de traiter d’éventuelles candidoses des muqueuses.

Situation actuelle

Les traitements actuels ont permis de bien équilibrer le diabète du patient, et son taux d’HbA1c est actuellement de 7,7%, pour un poids de 91 kg (IMC de 29 kg/m²). Le traitement est bien toléré jusqu’à présent, et le patient n’a heureusement pratiquement plus d’épisodes de mycose sous canagliflozine. En outre, les symptômes neurologiques ont régressé au cours du traitement, ce qui pourrait être attribué au traitement du diabète.

Auteur: Dr Christoph Hollenstein Sarbach, avec le soutien rédactionnel du Dr ès sciences naturelles, Christin Döring, IACULIS GmbH. Le copyright et la responsabilité du contenu de ce cas clinique relèvent exclusivement du rédacteur.