Gestión de las intolerancias a diversos fármacos antidiabéticos

Una paciente de 55 años, que padece diabetes mellitus de tipo 2 desde hace 15 años, reacciona a una amplia variedad de fármacos antidiabéticos con efectos adversos que requieren un cambio de tratamiento. Además, existe un síndrome neurológico sensitivo posiblemente relacionado con su diabetes.

Antecedentes

Una mujer de 55 años, trabajadora autónoma en el sector de las losas, se presentó en la consulta del médico de familia para una revisión. Sufría diabetes mellitus de tipo 2, que ya le habían diagnosticado en 2005. Tras la reducción de peso, la paciente tuvo inicialmente un nivel normal de azúcar en sangre (euglucemia) durante dos años, incluso sin medicación. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresaba, el nivel de HbA1c aumentaba y requería tratamiento farmacológico. El paciente era fumador y ya había consumido cigarrillos hasta alcanzar los 50 paquetes-año en 2008.

Anamnesis y diagnóstico

La paciente padecía desde hacía tiempo un síndrome neurológico sensorial poco claro. En 1984, por una causa desconocida, desarrolló una paresia del brazo izquierdo que, sin embargo, remitió espontáneamente. En julio de 2013, un ligero estrechamiento osteodiscal del neuroforamen entre el 5. y 6º cuerpo vertebral cervical detectado en el lado izquierdo, pero sin compresión radicular aparente. Alrededor de 2009, la paciente informó de que veía doble. Sin embargo, éstas desaparecieron en relación temporal con la fisioterapia relajante en la zona del cuello, por lo que posiblemente estuvieran relacionadas con la costilla cervical. Tras una evaluación exhaustiva en octubre de 2014, se asumió que lo más probable era que las dolencias se debieran al síndrome del túnel carpiano, más pronunciado en el lado derecho que en el izquierdo, y a meralgia parestésica en el derecho. Sin embargo, otras localizaciones de alteraciones sensoriales, como los pies a ambos lados, dejaron de incluirse en la evaluación. Además de los síntomas neurológicos, no se pudo detectar ninguna nefropatía ni retinopatía.

Terapia

Cuando se hizo necesario un tratamiento farmacológico para la diabetes mellitus de tipo 2, la paciente recibió inicialmente metformina (500 mg, una vez al día). Sin embargo, reaccionó a esto con una diarrea masiva, que no mejoró ni siquiera tras varios intentos de terapia. También mostró cierta intolerancia al tratamiento con algunos inhibidores de SGLT-2. Sufría micosis genitales recurrentes y desarrolló prurito generalizado en respuesta a la dapagliflozina (Forxiga®). También hubo que interrumpir la terapia con insulina glargina (Abasaglar®), ya que reaccionó a ésta con un ataque al corazón. La paciente rechazó una terapia básica en bolo, así como la insulina de acción corta. En ese momento, el paciente tenía un peso de 93 kg (IMC de 30 kg/m2) y su valor de HbA1c era del 9,1%.

El tratamiento de la diabetes de la paciente se modificó debido a las diversas intolerancias. Así, actualmente recibe otro preparado de insulina glargina (Lantus®, 20 unidades, una vez por la mañana), el agonista de los receptores GLP-1 liraglutida combinado con insulina degludec (Xultophy®, 1,8 mg/50 unidades, una vez por la noche), la sulfonilurea glimepirida (Glimeryl-Mepha®, 6 mg, una vez al día) y el inhibidor SGLT-2 canagliflozina (Invokana®, 300 mg, una vez al día).

Además, la paciente fue tratada con ácido acetilsalicílico (100 mg, una vez al día) y atorvastatina (20 mg, una vez al día), y propranolol (Inderal®, 40 mg) si era necesario. Además, la paciente tenía cápsulas de fluconazol (Fluconazol Helvepharm®, 150 mg) en reserva para tratar cualquier candidiasis de las mucosas.

Situación actual

Con los tratamientos actuales, la diabetes de la paciente ha estado bien controlada y el nivel actual de HbA1c es del 7,7% con un peso de 91 kg (IMC 29 kg/m2). Hasta ahora, la terapia se tolera bien y, afortunadamente, la paciente apenas ha vuelto a tener episodios de micosis bajo canagliflozina. Además, los síntomas neurológicos fueron regresivos en el curso del tratamiento, lo que puede deberse a la terapia de la diabetes mellitus.

Autor: Dr. med. Christoph Hollenstein Sarbach con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.