Hépatite D - virus satellite du VHB

L’hépatite D rend le traitement de l’hépatite B plus difficile. Le risque de cirrhose du foie est fortement accru en cas d’infection concomitante par le VHD. En raison du risque d’évolution fulminante, la surveillance des transaminases et de la performance de la synthèse hépatique est particulièrement importante en cas d’infection aiguë par le VHD. Outre l’interféron-alpha pégylé, le bulevirtide est également disponible pour le traitement. Des données de phase III sur cet inhibiteur d’entrée ont été publiées dans le New England Journal of Medicine 2023.

Si, en plus de l’infection par le virus de l’hépatite B, il existe une infection par le virus de l’hépatite D, celle-ci doit être traitée séparément, car les analogues nucléosidiques et nucléotidiques ne sont pas efficaces contre le virus de l’hépatite D. De plus, en cas de co-infection, c’est le plus souvent le virus de l’hépatite D (“delta”) qui domine, avec une charge virale nettement plus élevée [1]. Dans ces cas, l’administration d’interféron alpha pégylé (PegIFNα) ou de l’inhibiteur d’entrée Bulevirtid est recommandée chez les adultes. Le bulevirtide inhibe l’absorption des particules virales par les cellules hépatiques [2].

Possibilité d’évolutions fulminantes et chroniques progressives

La co-infection par le VHD (encadré) évolue généralement de la même manière que l’hépatite B aiguë, avec une augmentation biphasique typique des transaminases. Dans environ un tiers des infections fulminantes par l’hépatite B, on trouve une infection delta concomitante [3–5]. Chez les patients présentant une hépatite B chronique préexistante et une augmentation marquée des transaminases, la présence éventuelle d’une surinfection par le VHD doit être recherchée [3–5]. Les évolutions fulminantes et chroniques progressives avec une évolution accélérée vers la cirrhose sont fréquentes. En cas de détection simultanée d’IgM anti-HDV (pendant 5-6 ou jusqu’à 12 semaines, puis d’IgG anti-HDV) et d’un titre élevé d’IgM anti-HBc, on peut supposer une co-infection. En cas de surinfection, on trouve des IgM anti-HDV sans détection d’IgM anti-HBc (ou seulement de faibles titres d’IgM anti-HBc). Un dosage de l’ARN du VHD est nécessaire pour détecter la réplication du VHD.

Co-infection ou surinfection
Le virus de l’hépatite D (HDV ; virus delta) est un viroïde contenant de l’ARN et l’antigène HDV(Ag). Pour la réplication du VHD, le virus incomplet a besoin de l’antigène d’enveloppe du VHB. Les interactions entre les deux virus influencent également l’ampleur de la réplication virale. L’infection par le VHD peut se produire en même temps que l’infection par le VHB (co-infection) ou chez les porteurs chroniques de l’Ag HBs (surinfection).
Les groupes à risque d’infection par le VHD correspondent largement à ceux de l’infection par le VHB. Une fréquence plus élevée est observée chez les usagers de drogues par voie intraveineuse (20-53%) et les patients hémophiles (48-80%). La transmission sexuelle est possible, mais moins fréquente que pour le VHB, et la transmission périnatale est extrêmement rare. L’infection par l’hépatite D est rare en Suisse, les infections les plus fréquentes se produisent dans les pays méditerranéens, en Europe de l’Est, dans certaines régions d’Amérique du Sud et dans les îles du Pacifique. Dans les années 1980, environ 8 à 20% des porteurs de l’Ag HBs étaient positifs au VHD dans les pays méditerranéens, mais l’incidence de l’infection a considérablement diminué ces dernières années.

d’après [3]

En cas d’évolution chronique, les IgM et IgG anti-HDV sont détectables simultanément [3–5]. Des titres élevés et durables d’IgG anti-HDV (>1:1000) sont en corrélation avec la poursuite de la réplication virale. Les Ag HDV ne sont souvent détectables dans le sérum que pendant une courte période au cours de la période d’incubation. L’ARN du HDV peut être détecté dans le sérum et le tissu hépatique des patients anti-HDV IgM positifs souffrant d’une infection aiguë ou chronique. Il est recommandé de procéder au moins une fois à un diagnostic du VHD chez les patients atteints d’une infection chronique par le VHB. La vaccination contre l’hépatite B protège également contre l’infection delta

Traitement par interféron-alpha pégylé et/ou bulevirtide

Le bulevirtide et le PegIFNα peuvent être utilisés soit en monothérapie, soit en association [4]. Les essais cliniques utilisant PegIFNα ont montré des taux de réponse virologique d’environ 17-47%. Des récidives tardives du VHD après la fin du traitement sont survenues chez plus de 50% des patients répondeurs [4]. Le bulevirtide (s.c.) est autorisé en Europe depuis 2020 pour les patients adultes atteints d’hépatite D chronique et de maladie hépatique compensée [4]. La substance active bloque l’entrée du virus dans les hépatocytes [4]. Le bulevirtide a montré une bonne efficacité en termes de réponse virologique (taux de réponse virologique d’environ 50%) et de réponse clinique, y compris chez les patients atteints de cirrhose avancée et d’hypertension portale, tant dans les essais cliniques que dans la pratique [6].

Données d’études récentes sur le bulevirtide

Dans les études cliniques de phase II, le bulevirtide a été étudié en monothérapie (MYR-202, MYR-203, MYR 204) et en association avec le PegIFNα (MYR-203, MYR-204) pour différentes doses (2 mg vs 5 mg vs 10 mg) et périodes de traitement (24 semaines, 48 semaines, 96 semaines) [6–9]. Dans l’ensemble, le bulevirtide a entraîné une diminution de l’ARN du VHD, que ce soit en monothérapie ou en association avec le PegIFNα ; dans le cas du traitement combiné, l’effet antiviral était synergique et a entraîné une diminution plus prononcée de l’ARN du VHD [10].

L’étude de phase III MYR-301 a évalué la sécurité et l’efficacité du bulevirtide en monothérapie : 2 mg vs 10 mg pendant 144 semaines vs 10 mg pendant 96 semaines (bras de traitement différé de 48 semaines) chez un total de 150 patients**. Une réponse combinée, définie comme une réponse virologique (ARN HDV indétectable ou ≥2 log de diminution par rapport à la valeur initiale) plus une réponse biochimique (normalisation des ALT) à la semaine 48, a été obtenue par 45% (bras 2 mg) et 48% (bras 10 mg) des patients traités par le bulevirtide. Les taux de réponse virologique ont été respectivement de 71% et 76%, tandis que la normalisation des ALT a été observée chez 51% et 56% des patients [11].

** 43% avec une cirrhose compensée

Littérature :

“Hépatite B”, www.ukw.de/behandlungszentren/leberzentrum/schwerpunkte/chronische-lebererkrankungen/hepatitis-b,(dernière consultation 08.01.2024)
Sandmann L, et al. : Addendum “Traitement antiviral de l’infection chronique par le virus de l’hépatite D” au guide S3 “Prophylaxie, diagnostic et traitement de l’infection par le virus de l’hépatite B” de la Société allemande de gastroentérologie, de maladies digestives et métaboliques (DGVS). Mai 2023 – Numéro de registre AWMF : 021-11, version de consultation.
“Foie”, Gastroentérologie pratique 2011 : 281-366.
“Hépatite D”, https://flexikon.doccheck.com/de/Hepatitis_D,(dernière consultation 08.01.2024)
“Hépatite Delta”, https://www.hepatitisandmore.de/hepatitis_delta,(dernière consultation 08.01.2024)
Lampertico P, et al ; Groupe de travail Delta Cure 2022. Infection par le virus de l’hépatite D : physiopathologie, épidémiologie et traitement. Rapport de la première réunion internationale delta cure 2022 JHEP Rep 2023 Jun 28 ; 5(9) : 100818.
Wedemeyer H, et al. : Safety and efficacy of bulevirtide in combination with tenofovir disoproxil fumarate in patients with hepatitis B virus and hepatitis D virus coinfection (MYR202) : a multicentre, randomised, parallel-group, open-label, phase 2 trial. Lancet Infect Dis 2023 ; 23 : 117-129.
Wedemeyer H, et al. : 48 semaines de bulevirtide à haute dose (10 mg) en monothérapie ou avec le peginterféron alfa-2a chez des patients atteints de coinfection chronique par le VHB/VHD. J Hepatol 2020 ; 73 : S52.
Asselah A, et al : Sécurité et efficacité du bulevirtide en monothérapie et en association avec le peginterféron alfa-2a chez les patients atteints d’hépatite chronique delta : 24-week interim data of MYR204 Phase 2b study. J Hepatol 2021 ; 75 (OS-2717) : S291.
Lampertico P, Roulot D, Wedemeyer H : Bulevirtide avec ou sans pegIFNα pour les patients atteints d’hépatite chronique compensée delta : des essais cliniques aux études du monde réel.J Hepatol. 2022 ; 77 : 1422-1430.
Wedemeyer H, et al ; Groupe d’étude MYR 301. Un essai randomisé de phase 3 du bulevirtide dans l’hépatite D chronique. N Engl J Med 2023 Jul 6 ; 389(1) : 22-32.