Hypertension artérielle – “Hot Topics” pour le médecin généraliste

Dans les recommandations consensuelles actuelles de la Société européenne d’hypertension (ESH), l’importance de la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est soulignée dans le contexte du diagnostic et du traitement. Pour les mesures effectuées à domicile, l’utilisation d’appareils validés est essentielle. En ce qui concerne le traitement antihypertenseur, l’algorithme de traitement proposé par l’ESH a fait ses preuves. Ce document accorde une place importante aux thérapies combinées. 

L’hypertension artérielle provoque rarement des symptômes aux stades précoces, mais elle entraîne à long terme une athérosclérose et une artériosclérose accélérées qui provoquent des lésions organiques (par ex. au niveau du cœur, du cerveau, des reins) et des risques de morbidité et de mortalité associés [1,2]. Dans un document de consensus publié en 2021, l’ESH recommande de mesurer la pression artérielle à domicile, en particulier pour les patients dont les valeurs de pression artérielle mesurées au cabinet médical se situent dans la fourchette 140-159/90-99 mmHg, en raison d’une possible hypertension de la blouse blanche, ainsi que pour les personnes présentant des valeurs hautement normales (130-139/85-89 mmHg) en raison d’une probabilité accrue d’hypertension masquée (tableau 1) [3]. Pour que les mesures soient pertinentes, il est conseillé d’effectuer les mesures de la tension artérielle à domicile de la manière la plus standardisée possible, a expliqué le Dr Thilo Burkard, médecin-chef adjoint et responsable de la consultation d’hypertension à l’Hôpital universitaire de Bâle [4]. Les patients doivent utiliser un brassard électronique oscillométrique validé pour le haut du bras. Une liste de tensiomètres évalués selon un protocole établi, approuvée par l’ESH, est disponible sur le lien web suivant : www.stridebp.org [3]. D’autre part, le conférencier recommande d’utiliser un protocole de mesure dans lequel les patients inscrivent les valeurs mesurées le matin et le soir pendant au moins 3 à 7 jours [4]. Deux mesures doivent être effectuées à chaque fois après 5 minutes de repos [4,5]. Selon le responsable de la consultation d’hypertension, il s’est avéré utile de fournir aux patients des instructions écrites sur la manière de mesurer correctement la pression artérielle, ainsi qu’un modèle de protocole de mesure de la pression artérielle [4].

Les “wearables” pour la mesure de la BD ne sont actuellement pas assez fondés sur des preuves

Dans le contexte des mesures de la pression artérielle à domicile, la question se pose aujourd’hui de savoir si l’on peut évaluer l’hypertension avec des “wearables”, selon le Dr Burkard [4]. La transformation numérique est désormais présente dans tous les domaines de la vie et certains smartphones et gadgets numériques disponibles sur le marché permettent de mesurer des paramètres vitaux tels que la fréquence cardiaque ou la pression artérielle. Le principe de la méthodologie utilisée  repose sur la création d’un tracé photopléthysmographique à l’aide des caméras des appareils mobiles et sur le suivi des modifications de la pression artérielle à partir de la forme ou de la variation du tracé. Cependant, il manque actuellement des études valides pour évaluer la précision des appareils et la manière dont les données collectées par les appareils mobiles sont corrélées avec les valeurs mesurées traditionnellement [4]. C’est pourquoi les “wearables” pour la mesure de la pression artérielle ne sont pas recommandés à l’heure actuelle par les sociétés savantes. La conclusion d’un document de consensus publié en 2022 par un groupe de travail de l’ESH est que les tensiomètres sans brassard ont un grand potentiel d’avenir, mais que les questions fondamentales concernant leur précision, leurs performances et leur utilisation doivent être soigneusement résolues avant de pouvoir les recommander pour une utilisation clinique [6].

Traitement de l’hypertension : l’ESH recommande une combinaison fixe précoce (“pilule unique”)

“Nous avons en fait un schéma très simple, nous avons de très bonnes préparations sur le marché”, souligne le Dr Burkard. Selon les recommandations actuelles de l’European Society of Hypertension, une bithérapie combinée – un inhibiteur du SRAA plus un antagoniste du calcium ou un inhibiteur du SRAA plus un diurétique thiazidique – est le nouveau standard et devrait être utilisée directement au début, de préférence comme combinaison fixe (“single pill”) (fig. 1) [7]. La monothérapie initiale ne peut être envisagée que chez les patients hypertendus de stade I et chez les patients âgés, elle est donc désormais exceptionnelle. (encadré). Si la pression artérielle ne peut pas être régulée avec une double association, il est recommandé de passer à une triple association, généralement un inhibiteur du SRAA plus un antagoniste du calcium plus un diurétique thiazidique – de préférence également sous forme de comprimé unique [8]. “Nous pouvons atteindre des taux de contrôle très élevés selon les études ainsi”, souligne le conférencier [4]. Dans les cas où l’hypertension s’avère résistante au traitement par la triple combinaison, on peut ajouter de la spironolactone comme add-on.

La raison pour laquelle une thérapie combinée doit être utilisée est liée à des considérations sur les avantages et les effets secondaires, a déclaré le conférencier. Doubler la dose d’un seul agent antihypertenseur n’augmente l’effet que de 20%, mais le potentiel d’effets secondaires est nettement plus important. Si l’on associe deux médicaments à une dose plus faible, on obtient l’effet complet de chacun des deux principes actifs, c’est-à-dire un effet additif. “Les effets secondaires spécifiques peuvent être réduits par la combinaison”, ajoute le conférencier. Par exemple, l’association d’un inhibiteur du SRAA et d’un antagoniste du calcium permet de réduire l’incidence de l’œdème des jambes de 30 à 75%. Comme l’a montré une grande méta-analyse, les régimes à pilule unique présentent des avantages en termes d’adhésion et d’atteinte des objectifs tensionnels par rapport aux associations libres [9].

Reste à savoir quels médicaments choisir parmi les nombreuses substances actives disponibles [7]. L’intervenant recommande le choix de combinaisons présenté dans le tableau 2, celles-ci ont fait leurs preuves dans la pratique [4]. Les associations fixes autorisées en Suisse sont par exemple Olmetec® (olmésartan plus hydrochlorothiazide), Sevikar® (olmésartan plus amlodipine), Exforge HCT® (valsartan plus amlodipine plus hydrochlorothiazide) ou Coveram® (périndopril plus amlodipine plus indapamide).

Congrès : medArt

Littérature :

1. Olsen MH, et al : A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations : the Lancet Commission on hypertension. Lancet 2016 ; 388 : 2665-2712.
2. Weber T, et al. : Österreichischer Blutdruckkonsensus 2019. Wien Klin Wochenschr 2019 ; 131 (Suppl 6), 489-590.
3. Stergiou GS, et al. : 2021 Recommandations de la Société européenne d’hypertension artérielle pour la mesure de la pression artérielle en cabinet et hors cabinet. Maladies rénales et hypertension, Année 50, n° 11/2021 : 490-504.
4. “Hypertonie”, Dr. med. Thilo Burkard, medArt, medArt 20-24.06.2022,
5. Unger T, et al : 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020 ; 75(6) : 1334-1357.
6. Stergiou GS, et al ; Groupe de travail de la Société européenne d’hypertension sur la surveillance de la pression artérielle et la variabilité cardiovasculaire. Dispositifs de mesure de la pression artérielle sans ballonnet : revue et déclaration par le groupe de travail de la Société européenne d’hypertension sur la surveillance de la pression artérielle et la variabilité cardiovasculaire. J Hypertens 2022 ; 40(8) : 1449-1460.
7. Williams B, et al ; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 ; 39(33) : 3021-3104.
8. Medix : Hypertension, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/hypertonie, (dernière consultation 01.09.2022)
9. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR : Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents : a meta-analysis. Hypertension 2010 ; 55 : 3 99-407.
10. MacDonald TM, et al : Le traitement combiné est supérieur au traitement séquentiel en monothérapie pour le traitement initial de l’hypertension : un essai contrôlé randomisé en double aveugle. JAHA 2017 ; https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006986.
11. Corrao G, et al. Réduction de l’interruption du traitement antihypertenseur par une combinaison de deux médicaments en première étape. Evidence de la pratique de la vie quotidienne. J Hypertens 2010 ; 28 : 1584-1590.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(9) : 39-40