L’artériopathie oblitérante est une maladie à sites multiples (coronaire, cérébral, périphérique et viscéral). Les facteurs de risque cardiovasculaires doivent être traités de manière agressive, même chez les patients asymptomatiques atteints d’AOP. L’APVP peut être diagnostiquée facilement, rapidement et à moindre coût grâce à l’ABI. Lorsque l’AOPV progresse chez un patient symptomatique ou asymptomatique, des traitements médicamenteux, interventionnels ou chirurgicaux deviennent nécessaires. Quatre facteurs de risque modifiables sont responsables de l’AOPV : le tabagisme, le diabète, l’hypertension et la dyslipidémie.
202 millions de personnes dans le monde sont touchées par une maladie artérielle périphérique (MAP). C’est presque cinq fois plus que le nombre de patients séropositifs dans le monde. Il n’y a plus de différence dans la prévalence de l’APVP : les frontières, le revenu et le niveau de vie ne jouent plus aucun rôle dans la fréquence de la maladie. L’APVP, l’une des causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité, a donc pris un caractère pandémique. C’est la conclusion d’une étude publiée dans le Lancet en octobre 2013 [1]. Et il y a des choses qui confirment nos connaissances actuelles, mais qui apportent aussi de nouvelles connaissances qui changent l’image de l’AVP.
Une maladie à plusieurs facettes
Mon ancien patron et professeur très estimé avait l’habitude de dire : “En cinq ans, la médecine double ses connaissances – et c’est tant mieux, car cela élimine 50% des erreurs”. Un tel moment semble être arrivé une fois de plus. Les connaissances anciennes sont confirmées, mais l’image actuelle de l’AOPV est ébranlée, car certaines erreurs sont éliminées.
L’athérosclérose est une maladie sous-jacente métastatique avec des métastases dans le cerveau, le cœur et les artères périphériques et viscérales. Malheureusement, la terminologie actuelle ne contribue pas à le souligner clairement. On parle aujourd’hui de “maladie coronarienne”, d'”insuffisance cérébrovasculaire”, d'”accident vasculaire cérébral”, de “claudicatio intermittente”, de “trouble de la circulation artérielle périphérique”, etc. Dans un manuel publié en 2002 [2], nous avons déjà suggéré d’arrêter d’utiliser cette terminologie confuse et incorrecte et de parler plutôt d’une “insuffisance cardiaque”. artérielle coronaire, d’une cérébral artérielle, une périphériques artérielle et une viscérale Il s’agit d’une maladie à sites multiples. Malheureusement, cela ne s’est pas concrétisé.
La prophylaxie secondaire est essentielle
Aujourd’hui encore, de nombreuses personnes concernées considèrent l’APVP comme un mal certes gênant, mais qui ne doit pas être pris au sérieux. Rien d’étonnant à cela, puisque deux tiers des patients atteints de la maladie manifeste ne présentent aucun symptôme [3] ! Cela ne conduit pas non plus la plupart des gens chez le médecin, et le médecin n’y prêtera pas attention dans le cadre d’un examen normal. Un tiers des patients présentent des symptômes, mais ceux-ci sont souvent masqués par d’autres causes de douleurs dans les jambes, généralement de nature arthrogène ou lombaire.
La prise de conscience de la nécessité de traiter de manière agressive les facteurs de risque cardiovasculaire, même chez les patients asymptomatiques souffrant d’une AOP, n’occupe pas la place qui lui revient. Même chez les patients symptomatiques atteints d’une maladie manifeste, une prophylaxie secondaire adéquate de l’athérosclérose est moins souvent mise en œuvre que, par exemple, chez les patients présentant une manifestation coronarienne : chez les patients atteints d’AOP, seuls 33% reçoivent un bêtabloquant, 29% seulement un inhibiteur de l’ECA, 31% seulement une statine, et en cas de diabète connu, seuls 45% sont dans la fourchette recommandée d’HbA1c-de moins de 7% [4]. Le risque d’ischémie critique ou d’amputation est de 1 % par an, mais le risque de mortalité est de 5 à 15 %, soit trois à quatre fois plus élevé que dans un groupe témoin du même âge [5].
Quels sont les avantages d’un diagnostic précoce ?
L’APVP est devenue un facteur de risque à part entière de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. En règle générale, le diagnostic est simple, rapide et peu coûteux : Une mesure de l’ABI (indice cheville-bras) comme élément fixe des examens médicaux de contrôle, aussi naturelle qu’un ECG, permettrait de détecter la plus grande partie des malades.
Mais quel est l’intérêt de diagnostiquer une AOPV tôt, à un stade encore asymptomatique ? Les douleurs aux jambes liées à l’effort réduisent la productivité et la santé générale des personnes concernées. 50% d’entre eux ont une implication coronarienne significative et 43% une implication cérébrale significative [6]. Ne pas diagnostiquer l’AOPV, c’est passer à côté d’une approche préventive chez ces patients.
Lorsque l’AOPV progresse chez le patient symptomatique ou asymptomatique, des traitements médicamenteux, interventionnels ou chirurgicaux deviennent nécessaires pour rétablir la qualité de vie ou éviter l’amputation. Une prévention plus précoce peut éviter cela et contribue donc à économiser des frais de santé.
Mais l’athérosclérose ne se métastase pas seulement au cœur, au cerveau, aux artères périphériques ou viscérales. A cela s’ajoute un risque de morbidité et de mortalité causé par les différents facteurs de risque [7] : le risque d’angiopathie dilatée ou le risque de développer des néoplasmes associés au tabac est accru. Les patients atteints d’athérosclérose souffrent également
plus souvent d’insuffisance rénale chronique ou de démence.
Facteurs de risque modifiables
Aujourd’hui encore, quatre facteurs de risque modifiables sont essentiellement responsables de l’AOP :
- Fumer
- Diabète
- Hypertension
- Dyslipidémie.
De vieilles connaissances qui ont heureusement donné lieu à quelques mesures, trop peu nombreuses dans l’ensemble. L’interdiction de fumer ou de faire de la publicité pour les produits du tabac n’a pas été adoptée depuis longtemps et n’est pas encore généralisée, ou alors elle est contournée par des campagnes habiles.
L’incidence du diabète sucré va considérablement augmenter dans les années à venir. L’obésité causée par le manque d’activité physique pourrait facilement être évitée par des mesures préventives telles que des programmes de sport et d’activité physique [8]. Rien qu’en Allemagne, on estime que d’ici 2030, le nombre de diabétiques âgés de 55 à 74 ans aura augmenté de 1,5 million par rapport à aujourd’hui [9]. 20% des diabétiques de plus de 40 ans ont une AOPV manifeste, généralement asymptomatique, qui est un indicateur de risque élevé d’amputation et de risque cardiovasculaire. L’Association américaine du diabète recommande depuis dix ans un dépistage de l’AOPV chez tous les diabétiques de plus de 50 ans [10].
Influence sur l’incidence et la prévalence
Si l’on pensait jusqu’à présent que les hommes étaient plus souvent atteints que les femmes, il faut compter cela parmi les erreurs qui viennent d’être éliminées : L’APVP touche les deux sexes avec la même fréquence dans les pays à revenu élevé, et les femmes sont même plus touchées que les hommes dans les pays à revenu moyen et faible.
Entre 2000 et 2010, l’incidence de l’APVP a augmenté de 23,5%. Cette croissance se poursuivra si des mesures préventives appropriées ne sont pas prises. Les pays à haut revenu manquent de discernement, les pays à faible revenu manquent d’argent.
Une première approche doit toutefois consister à dépister l’APVP de manière précoce et généralisée. Pour cela, il faudra faire prendre conscience à tous les acteurs, patients comme médecins, mais aussi soignants, familles, assurances maladie, etc. que l’artériopathie périphérique n’est pas un mal anodin, mais une maladie métastatique qui présente un risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire important et évitable, même chez un patient asymptomatique.
Littérature :
- Fowkes GR, et al : Comparaison des estimations globales de la prévalence et des facteurs de risque de l’artériopathie périphérique en 2000 et 2010 : une revue systématique et une analyse. The Lancet 2013 ; 382 : 1329-1340.
- Pilger E, et al : Arterielle Gefässerkrankungen, Standards in Klinik, Diagnostik und Therapie, Thieme Verlag 2002.
- Diehm C, et al : Valeur pronostique d’un faible indice brachial de la cheville post-exercice évalué par des médecins de soins primaires. Atherosclerosis 2011 ; 214 : 364-372.
- Hirsch AT, et al : The PARTNERS Program. A national survey of peripheral arterial disease prevalence, awareness and ischemic risk. JAMA 2012 ; 286 : 1317-1324.
- Criqui MH, et al : Mortalité sur une période de 10 ans chez les patients atteints d’artériopathie périphérique. NEJM 1992 ; 326 : 381-386.
- Marsico F, et al : Prévalence et sévérité de l’athérosclérose coronarienne et carotidienne asymptomatique chez les patients atteints de maladie artérielle des membres inférieurs. Atherosclerosis 2013 ; 228 : 386-389.
- Paraskevas KI, et al : Les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique, d’un anévrisme aortique abdominal et d’une sténose de l’artère carotide présentent un risque accru de développer un cancer du poumon ou d’autres cancers. Int Angiol 2012 ; 31 : 404-405.
- Lindström J, et al : Réduction durable de l’incidence du diabète de type 2 par une intervention sur le mode de vie : suivi de l’étude finlandaise sur la prévention du diabète. Lancet 2006 ; 368 : 1673-1679.
- Brinks R, et al. : Prevalence of type 2 diabetes in Germany in 2040 : estimates from an epidemiological model. European Journal of Epidemiology 2012 ; 27 : 791-797.
- American Diabetes Association : Maladie artérielle périphérique chez les personnes atteintes de diabète : Déclaration de consensus. Diabetes Care 2003 ; 26 : 3333-3341.
CARDIOVASC 2014 ; 13(1) : 12-13
