Sur la base de nouvelles recherches, la dermatite atopique s’avère être une maladie de plus en plus hétérogène avec une pathogenèse très complexe. Les interactions entre les troubles du microbiome cutané et le système immunitaire local ont récemment fait l’objet d’une grande attention. Dans ce domaine, la recherche pourrait ouvrir de nouvelles voies pour la prophylaxie et le traitement. Des experts ont parlé des connaissances actuelles à Munich lors de la 25e semaine de formation continue en dermatologie et vénérologie pratique FOBI 2016.
La première manifestation de la dermatite atopique ainsi que les nouvelles poussées de la maladie sont déclenchées par des facteurs de provocation différents selon les individus, en cas de prédisposition génétique. (Tab.1). La ligne directrice interdisciplinaire S2k actuelle sur la dermatite atopique, à laquelle le professeur Peter Schmid-Grendelmeier a également participé en tant que représentant de la Société suisse de dermatologie et de vénéréologie, recommande d’identifier les facteurs de provocation individuels et de les éviter dans la mesure du possible [1]. Certains parents sont obsédés par l’idée que la dermatite atopique de leurs jeunes enfants est causée par des allergies alimentaires, a déclaré le professeur Thomas Werfel, de la clinique de dermatologie de l’université médicale de Hanovre. Une minorité serait effectivement sensibilisée de manière cliniquement significative aux aliments et présenterait une aggravation de l’eczéma associée aux allergènes. Le conférencier a particulièrement insisté sur le fait qu’après le test de provocation orale, la peau doit également être réévaluée le lendemain afin de détecter une éventuelle aggravation isolée de l’eczéma en l’absence de réaction de type immédiat. En cas de sensibilisation au pollen de graminées, le professeur Werfel a démontré qu’une provocation pollinique par inhalation (imitation d’une prairie d’été en hiver dans la chambre de provocation) peut entraîner une aggravation de l’eczéma atopique (réactions de flare-up). Il n’y a toujours pas de réponse claire à la question de savoir si l’immunothérapie spécifique (SIT) vaut la peine d’être utilisée en cas de dermatite atopique, a-t-il ajouté. Peut-être qu’une SIT est utile, en tout cas elle ne fait pas de mal, a déclaré l’orateur. Selon une analyse systématique récente de Cochrane, l’efficacité de la SIT dans l’eczéma atopique est faible [2]. La dermatite atopique seule n’est toujours pas considérée comme une indication de SIT. D’autre part, il n’y a aucune raison de refuser une ITS chez les patients atteints de dermatite atopique si elle est indiquée en raison de la présence simultanée d’une rhinite allergique.
Recommandations actuelles de traitement
Les lignes directrices recommandent un schéma thérapeutique en 4 étapes, adapté à la sévérité clinique (c’est-à-dire à l’état de la peau) (Fig. 1). Au niveau 1, la peau sèche est traitée avec des traitements de base topiques. Bien que les mutations des gènes de la barrière cutanée ne soient présentes que chez une minorité de patients (mutations de la filaggrine avec perte de fonction chez 25-30%), tous les patients présentent un défaut relatif de la filaggrine dans la peau de l’eczéma. Celle-ci est provoquée par les médiateurs de l’inflammation atopique (par exemple, les interleukines 4 et 13) qui régulent à la baisse la production des protéines de la barrière cutanée. Les eczémas légers à modérés sont généralement traités par voie topique avec des agents anti-inflammatoires (glucocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine) (niveaux 2 et 3). Un traitement systémique est recommandé en cas d’eczéma sévère persistant (niveau 4). Les formes sévères d’eczéma atopique chez l’adulte sont particulièrement difficiles à gérer, a déclaré le conférencier. Actuellement, la recherche de nouvelles thérapies systémiques est en plein essor : De nombreuses “petites” et “grandes” molécules font l’objet d’essais cliniques (tab. 2).
Troubles du microbiome cutané dans la dermatite atopique
Thomas Bieber, Clinique de dermatologie et d’allergologie, Université de Bonn. Loin d’être seules, les 1013 cellules de notre corps vivent donc en étroite symbiose. Sur la peau, 106 bactéries, virus et champignons de 250 à 500 espèces différentes sont présents par centimètre carré et constituent un élément important de la barrière cutanée. La diversité est source de santé et une diversité perturbée (dysbiose) est synonyme d’état pathologique, selon l’orateur. De manière surprenante, les bactéries, virus et champignons ne se trouvent pas seulement à la surface de la peau, mais aussi en profondeur dans le derme, sans y provoquer de réaction inflammatoire. On sait depuis longtemps que le staphylocoque doré est un compagnon constant des patients atteints de dermatite atopique et que des poussées d’impétiginisation surviennent régulièrement chez les jeunes enfants concernés. Pendant une phase aiguë d’eczéma, la diversité du microbiote diminue et la proportion de Staphylococcus aureus augmente (dysbiose) [3]. Des études montrent que l’application locale d’extraits de germes gram-négatifs peut influencer favorablement la réponse immunitaire des kératinocytes en se liant aux récepteurs Toll-like et réduire la réaction inflammatoire. L’utilisation d’un extrait de ce type (contenu dans Lipikar Baume AP+) a également permis d’observer une tendance à la normalisation du microbiome perturbé, a rapporté le conférencier.
Littérature :
- Werfel T, et al : S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. Allergo J Int 2016 ; 25 : 82-95.
- Tam HH, et al : Specific allergen immunotherapy for the treatment of atopic eczema : a Cochrane systematic review. Allergy 2016 ; 71 : 1345-1356.
- Kong HH, et al : Changements temporels dans le microbiome cutané associés aux flambées de la maladie et au traitement chez les enfants atteints de dermatite atopique. Genome Res 2012 ; 22 : 850-859.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(5) : 34-41
