Environ dix pour cent de la population suisse souffre de douleurs chroniques. Le Dr Monika Jaquenod-Linder est thérapeute de la douleur à Zurich depuis une vingtaine d’années. A la clinique de la colonne vertébrale et de la douleur de Zurich, elle traite des patients qui ont déjà une longue histoire de souffrance derrière eux.
Dr Jaquenod, le traitement de la douleur se heurte toujours à des limites. Quels sont les principaux problèmes lorsque vous pensez à votre consultation spécialisée ?
Dr Jaquenod :
L’un des grands problèmes est que la douleur est multidimensionnelle, qu’en plus de la dimension purement biologique, des facteurs psychosociaux interagissent. Et nous ne pouvons souvent pas les influencer suffisamment. Les patients souffrant de douleurs chroniques et ayant des antécédents de longue date sont particulièrement problématiques à cet égard. Chez les patients souffrant de douleurs tumorales, par exemple, les douleurs peuvent souvent être nettement mieux contrôlées, la composante biologique prédomine. Les objectifs sont différents chez ces patients, le soulagement de la douleur est une priorité absolue et les opioïdes puissants sont administrés à hautes doses, ce qui n’est pas possible chez les patients souffrant de douleurs non tumorales.
L’éminence grise prime donc toujours sur les preuves dans le traitement de la douleur, en ce sens que le thérapeute est appelé à agir en tant qu’être humain ?
Oui, j’en suis convaincu. La gestion du patient souffrant de douleur chronique est tout à fait essentielle. C’est une question d’expérience et d’intuition de ce dont un patient a besoin et de ce qui pourrait l’aider. En vingt ans, j’ai beaucoup appris et je continue d’apprendre, ce qui rend le travail passionnant.
Les patients souffrant de douleurs sont-ils trop rarement adressés à un spécialiste (selon la devise “Je m’en sortirai”) ou voyez-vous souvent des patients que vous auriez souhaité consulter plus tôt ?
Cela arrive certainement, surtout lorsqu’il s’agit de diagnostics qui requièrent une expertise spécialisée. Dans d’autres cas, un médecin généraliste qui a de l’intérêt, du temps et de la patience pour les patients souffrant de douleurs chroniques est d’une grande importance. Cependant, les médecins généralistes ne peuvent pas toujours consacrer le temps nécessaire à un tel patient.
Les seconds avis peuvent être utiles à la fois pour le patient et pour un médecin généraliste. Moi aussi, je suis parfois heureux de discuter de cas complexes en équipe ; cela nous donne toujours des idées et de nouveaux points de vue intéressants.
Quelles sont les lignes directrices auxquelles un médecin généraliste doit se conformer, où cherchez-vous vous-même ?
Les connaissances décisives proviennent de mes 20 ans d’expérience. J’essaie de lire les articles les plus récents sur des sujets spécifiques. Par exemple, mon domaine d’intérêt est celui des opioïdes. L’individualisation du patient souffrant de douleurs chroniques est tout à fait décisive. Il me semble important de toujours partir du patient, du type de douleur, de ses antécédents médicaux, de son âge, etc. Le système de niveaux de l’OMS est obsolète. Il ne présente que trois groupes de médicaments contre la douleur et est donc trop simple. Mais cela illustre le peu de médicaments dont nous disposons en réalité : trois niveaux, ce n’est pas beaucoup. Il est également intéressant de noter que c’est au niveau le plus bas, celui des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), que se trouvent les médicaments ayant les effets secondaires les plus graves sur les organes. Le schéma par étapes ne dit rien sur les dosages et les combinaisons utiles.
Ce qui est également toujours important pour moi, ce sont les perspectives à long terme. Il ne faut pas, par exemple, augmenter d’emblée avec enthousiasme la dose d’opioïdes de manière continue et, dans cinq ans, on aura atteint une limite de dose qui ne permettra plus d’augmentation ni de retour en arrière. Il faut toujours évaluer de manière critique d’autres alternatives.
Dans une présentation pour les internistes zurichois, ils ont fait remarquer que les coxibe étaient trop peu prescrits par rapport aux AINS classiques. A quoi cela est-il dû ?
Si nous donnons des médicaments d’une certaine “classe” qui ont des effets secondaires, nous devrions utiliser ceux qui sont moins dangereux. Donc ceux qui ont moins d’effets secondaires gastro-intestinaux ou cardiaques par exemple. Je suis en principe réticent à prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens, vu le profil de risque, ils doivent avoir une très bonne efficacité à long terme. Ils sont “faibles”, le niveau le plus bas de l’OMS, et on pense automatiquement qu’ils sont donc sans danger. Mais ce n’est pas le cas. Je suis convaincu que l’indication doit être la même que pour les opioïdes. L’utilisation à long terme doit être soumise aux mêmes critères et l’efficacité sur la douleur doit être prouvée.
Quand utilisez-vous ces médicaments ?
Si une composante inflammatoire est impliquée, les médicaments sont adaptés. Je vérifie constamment les doses et les prises, cela ne doit jamais devenir un automatisme. Le patient en a-t-il besoin quotidiennement et quel est le résultat ? Que peut-il faire d’autre ? Il s’agit notamment d’améliorer la structure de la journée, de retrouver le rythme du sommeil et de la veille et d’augmenter l’activité. Il faut retrouver un peu de normalité, les médicaments ne font que soutenir cette démarche. Les patients doivent voir et renforcer davantage les parties saines de leur corps. Par exemple, si les patients ont des douleurs aux membres inférieurs, ils peuvent faire travailler le haut du corps sans restriction, mais celui-ci est souvent oublié. Il est essentiel d’éviter le déconditionnement. Il est important pour chacun d’entre nous d’avoir une bonne perception de son corps, ce que les patients souffrant de douleurs ont souvent perdu.
Qu’aimeriez-vous avoir d’autre dans votre boîte à médicaments ?
J’aimerais une nouvelle classe qui s’attaque à des systèmes de récepteurs complètement différents. Ce serait également bien d’avoir un anesthésique local de longue durée, qui agit pendant trois à quatre mois – une sorte de Botox pour les voies de la douleur. Le dernier bon lancement sur le marché est le patch antidouleur Qutenza™ : un patch, collé pendant une heure, permet d’obtenir un soulagement significatif de la douleur jusqu’à trois mois si l’indication est bonne. Je suis également impatient de voir si une préparation à base de cannabis sera un jour mise sur le marché et pourra être utilisée avec succès.
Entretien : Dr. med. Susanne Schelosky
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 8
