Il n'est pas toujours nécessaire d'utiliser OCS

Chez les patients atteints de pneumonie chronique à éosinophiles (PCE), les corticostéroïdes systémiques constituent généralement le traitement de choix. Cependant, si les patients atteints de PEC souffrent d’autres comorbidités, les effets indésirables des corticostéroïdes doivent être minimisés autant que possible. Des médecins japonais ont annoncé le premier cas de traitement réussi de la PEC par le tezepelumab chez une femme asthmatique atteinte d’une cirrhose du foie.

L’asthme et la pneumonie chronique à éosinophiles peuvent coexister, et des études ont montré que les corticostéroïdes oraux (OCS) sont efficaces dans le traitement de la PEC. Cependant, la situation devient difficile lorsque l’asthmatique souffre de comorbidités supplémentaires telles qu’une cirrhose du foie (CL) : Le métabolisme des corticostéroïdes dans le foie est altéré chez les patients atteints de cirrhose sévère, et les corticostéroïdes peuvent aggraver davantage la fonction hépatique et augmenter le risque de troubles de la conscience en augmentant la quantité d’ammoniac (_NH3) circulant. C’est pourquoi, chez les patients atteints de cirrhose, la mise en place d’un traitement sans détérioration de la fonction hépatique est un défi.

Une femme de 71 ans s’est présentée à l’équipe du professeur Yasuo Shimizu, de la Dokkyo Medical University School of Medicine, Mibu, et du premier auteur Inaba Mizuki, du département de médecine pulmonaire et d’immunologie clinique de la Dokkyo Medical University, Mibu, Japon, avec deux mois d’antécédents de toux productive, d’essoufflement et d’hypoxie jusqu’à une saturation en oxygène du sang (_SpO2) de 92% [1]. Les symptômes respiratoires étaient sévères et présentaient un score de contrôle de l’asthme de 6 points et un score moyen de contrôle de l’asthme-Questionnaire de 5,2 points. L’auscultation a en outre révélé une respiration sifflante dans les deux poumons.

Un examen de laboratoire a révélé un taux de leucocytes normal de 5800 cellules/μl, mais une éosinophilie de 1200 cellules/μl (20,7%) et une numération plaquettaire réduite (9,3 cellules/μl) ainsi qu’une activité de la prothrombine de 66% et 3,3 g/dl d’albumine. Les enzymes hépatiques étaient élevées, avec 3,05 mg/dl de bilirubine totale, 1,11 mg/dl de bilirubine directe, 1,94 mg/dl de bilirubine indirecte, 158 U/l de phosphatase alcaline et 43 μg/dl d’ammoniaque. En outre, les éosinophiles dans les expectorations étaient remarquables, avec une moyenne de 10 à 20 cellules par champ visuel, mesurée par microscopie optique à un grossissement de 200 fois sur cinq champs.

Les radiographies du thorax (Fig. 1) ont révélé des ombres d’infiltration dans les champs pulmonaires supérieurs et inférieurs droits, et la tomodensitométrie (TDM) du thorax a montré des ombres d’infiltration principalement bilatérales dans les lobes supérieurs, s’étendant aux deux lobes inférieurs. Le scanner des sinus a révélé une sinusite bilatérale. Une spirométrie a révélé une obstruction sévère avec une capacité en une seconde (_VEMS) de 0,90 l/s et un _VEMS en pourcentage de 50,8%, le taux fractionné de monoxyde d’azote expiré (FeNO) était de 91 ppb. Une bronchoscopie n’a pas été réalisée en raison du risque de coma après l’anesthésie.

Amélioration rapide de l’asthme et de la PEC sans aggravation de la CL

Les médecins japonais ont commencé un traitement par prednisolone (10 mg/jour), furoate de fluticasone/vilanterol inhalé (FF/VI, 200/25 μg/jour) et tezepelumab, un inhibiteur de TSLP (210 mg/mois). Les symptômes d’asthme se sont nettement améliorés après 10 jours et les ombres bilatérales ont disparu après un mois. En raison de ces améliorations, la dose d’OCS a été réduite à 3 mg/jour. Après deux mois de traitement, les symptômes d’asthme, la fonction pulmonaire, les éosinophiles circulants et le taux de FeNO ont continué à s’améliorer nettement, mais le taux de _NH3 est passé de 43 μg/dl avant le traitement à 75 μg/dl. Les SOC ont donc été arrêtés, tandis que le FF/VI et le tézépélumab ont continué à être administrés. Un mois après l’arrêt des OCS, le taux de _NH3 était revenu à son niveau initial de 43 μg/dl, les autres paramètres ainsi que les symptômes d’asthme sont restés sous contrôle sans que la PEC ne réapparaisse. Une nette amélioration de la sinusite a également été observée.

Dans le traitement de la PEC, la dose initiale d’OCS recommandée est de 0,5 mg/kg. Cependant, dans ce cas, la situation a été compliquée par une CL non compensée, soulignent les auteurs : l’administration d’OCS fait ici plus de mal que de bien, car elle détériore la fonction hépatique et augmente le risque de coma, d’infections, de diabète et d’hémorragies gastro-intestinales dues à des varices de l’œsophage à l’estomac. La dose initiale d’OCS a donc été réduite et des médicaments biologiques ont été utilisés en combinaison.

Les rapports précédents sur l’innocuité à long terme du tézépélumab se sont limités aux patients présentant une éosinophilie pulmonaire non asthmatique ou aux patients consommant beaucoup d’OCS. Les traitements n’ont pas montré d’effet sur la fonction hépatique ni de modification des enzymes hépatiques, on estime donc que le tézépélumab présente un faible risque de lésions hépatiques.

De plus, la patiente japonaise présentait des polypes nasaux et des éosinophiles élevés, mais le MPO-ANCA était négatif. Cependant, comme il existe des patients EGPA ANCA négatifs, il convient de surveiller attentivement l’évolution de l’EGPA. Chez leur patiente, cinq mois se sont écoulés depuis l’arrêt de l’OCS sans qu’une EGPA ne se développe sous le traitement par tézépélumab, expliquent Inaba et al. Les auteurs concluent que le tézépélumab peut être une option de traitement de la PEC et conduire à une réduction du risque d’OCS, même chez les patients atteints de LC.

Littérature :