Le nombre de maladies de la peau liées à des virus est important. Certaines d’entre elles se manifestent de manière localisée, comme les verrues, l’herpès simplex ou les lésions cutanées provoquées par les virus de la parapoxie, comme les nodules de traite ou l’Orf. Cependant, un grand nombre de maladies virales affectant la peau ont une évolution exanthématique.
Les éruptions cutanées d’origine virale surviennent aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Les exanthèmes peuvent être soit directement causés par le virus pathogène suite à des dommages cellulaires directs par réplication dans l’endothélium capillaire, soit être parainfectieux suite à la circulation de complexes immuns dans les vaisseaux dermiques.
Manifestations cliniques des infections virales
Les infections virales peuvent provoquer un large éventail de lésions cutanéo-muqueuses. Le tableau 1 en donne un aperçu.
Maladies exanthématiques infectieuses (directes)
Les exanthèmes infantiles directement infectieux ont été numérotés de 1 à 6 à la fin du XIXe siècle et nommés rougeole, scarlatine, rubéole, rubéole scarlatiniforme, érythème infectieux et exanthème subit, la scarlatine étant connue pour être d’origine bactérienne. Nous ne reviendrons toutefois pas dans cet article sur ces maladies classiques, en particulier celles de l’enfance. Les exanthèmes infectieux non classiques comprennent la varicelle, les infections à Coxsackie et à cytomégalovirus, ainsi que le syndrome des gants et chaussettes pourpres papillaires, qui est le plus souvent associé au parvovirus B-19, mais qui peut également survenir dans le cadre d’autres infections virales et d’origine médicamenteuse.
Varicelle
La primo-infection par le virus varicelle-zona a lieu dans la plupart des cas avant l’âge de 15 ans. Le virus est très contagieux, environ 96% des individus exposés sensibles tombent malades. La transmission est aérogène ou mucocutanée par contact direct avec le contenu des vésicules. Chez les enfants, l’exanthème obligatoire survient après un prodrome de 24 à 72 heures avec fièvre, maux de tête et douleurs abdominales. Il se caractérise par des macules, des papules et, plus tard, des vésicules qui se transforment en pustules (figure 1). Les différentes formes d’efflorescence sont présentes simultanément (polymorphie synchrone) et le cuir chevelu et la muqueuse buccale sont typiquement touchés. Chez les adultes, les prodromes sont beaucoup plus prononcés et la maladie peut même être létale dans de rares cas, en raison de la redoutable pneumonie varicelleuse. Chez les adultes, un traitement antiviral est donc généralement recommandé dans les 24 h suivant l’apparition de l’exanthème.
Maladie pieds-mains-bouche
Cette maladie, également appelée “fièvre aphteuse”, touche également principalement les enfants en bas âge et, dans la plupart des cas, les frères, sœurs et parents des familles touchées. Les coxsackie et autres entérovirus sont les agents responsables, la transmission se fait principalement par voie féco-orale. La période d’incubation est généralement de 3 à 6 jours. Pendant la phase prodromique, on observe des températures subfébriles, des maux de gorge et des douleurs abdominales. Il s’ensuit un exanthème avec des vésicules ovales d’aspect grisâtre sur les sites de prédilection que sont les lèvres, les joues et la langue, ainsi qu’au niveau palmoplantaire, où elles sont souvent disposées parallèlement aux dermatoglyphes (figures 2 et 3). L’évolution est généralement sans complications, avec une guérison spontanée en 8 à 10 jours.
Exanthème lors d’infections à cytomégalovirus (herpèsvirus humain [5])
Chez l’adulte, l’infection à CMV peut provoquer un tableau proche de la mononucléose avec un exanthème maculo-papuleux. Dans la population immunocompétente, l’infection joue un rôle insignifiant car elle est généralement asymptomatique. Chez les personnes immunodéprimées, et en particulier celles atteintes du VIH/SIDA, des ulcérations cutanées persistantes peuvent toutefois survenir, en plus de complications plus graves telles que la pneumonie et la choriorétinite. L’infection à CMV est également redoutée pendant la grossesse. Lorsqu’une femme enceinte est infectée, une infection intra-utérine se produit chez un peu plus de la moitié des fœtus. Environ un tiers des fœtus infectés deviennent symptomatiques. Les nouveau-nés présentent alors un exanthème pétéchial ou pourpre (“blueberry muffin baby”), ainsi que des symptômes extracutanés tels qu’une hépatosplénomégalie, une thrombopénie et des lésions graves du SNC.
Syndrome des gants et chaussettes pourpres et papillaires (PPGSS)
La maladie est principalement associée au parvovirus B19, mais les virus Coxsackie, Cytomégalia, de la rougeole, Epstein-Barr ou de l’hépatite B ont également été détectés. Après une période d’incubation de 5 à 10 jours, des papules rouges, prurigineuses ou brûlantes apparaissent sur les mains et les pieds sous forme de chaussettes. Il y a également un œdème et des pétéchies (figure 4). Un énanthème avec des vésicules orales, des érosions et des aphtes est observé en cas d’atteinte des muqueuses. Les symptômes généraux qui l’accompagnent sont la fièvre, la lymphadénopathie et les arthralgies. Une thrombopénie passagère peut se produire. Chez l’enfant, la maladie est nettement moins grave que chez l’adulte ; la fièvre, la lymphadénopathie et les arthralgies, en particulier, sont très rares chez les enfants. Des complications peuvent survenir si l’infection primaire par le parvovirus B19 a lieu pendant la grossesse. Ensuite, un tiers à un quart des femmes enceintes développent une infection transplacentaire, ce qui entraîne dans 5 à 10 % des cas une atteinte du fœtus avec anémie et hydrops fetalis. Pendant la période 11-23. Ce risque est le plus élevé à partir de la 12e semaine de grossesse.
Le syndrome acropétrique est un tableau clinique apparenté au PPGSS, également dû au parvovirus B19 : outre les modifications typiques du PPGSS au niveau des mains et des pieds, cette entité présente également une atteinte périorale.
Exanthèmes parainfectieux
Les exanthèmes parainfectieux ne résultent pas d’un effet cytopathique direct associé au virus, mais reflètent la réaction immunitaire de l’organisme hôte au virus.
Syndrome de Gianotti-Crosti (GCS) = acrodermatite papuleuse éruptive infantile
Le GCS est une dermatose relativement fréquente, principalement observée chez les enfants âgés de 2 à 6 ans. 90% des patients ont moins de quatre ans. Il s’agit d’un exanthème papulo-vésiculeux autolimité, les autres symptômes étant généralement absents. Des prodromes se produisent rarement, avec une pharyngite, une infection des voies respiratoires supérieures ou une diarrhée. L’exanthème est constitué de multiples papules ou papulovésicules monomorphes de couleur rose à rouge-brun (figure 5). Celles-ci peuvent légèrement démanger. Le schéma de distribution est généralement symétrique sur les joues, les faces d’extension des membres et les fesses. La cicatrisation se fait spontanément sur plusieurs semaines. Différentes infections virales peuvent être à l’origine du GCS. Les infections par le virus Epstein-Barr sont le plus souvent à l’origine de la maladie, l’hépatite, le cytomégalovirus (CMV), l’herpèsvirus humain 6 (HHV6), les virus Coxsackie, les rotavirus, le parvovirus B19, le molluscum congatiosum et de nombreuses autres maladies virales peuvent également être à l’origine de la maladie. Un GCS peut également survenir après une vaccination.
Pityriasis rosea
Le pityriasis rosea est plus fréquent à l’adolescence et chez les jeunes adultes. L’exanthème débute par une plaque ovale pouvant atteindre 6 cm de diamètre, appelée médaillon primaire ou “plaque mère”. En l’espace d’une à deux semaines, de multiples foyers secondaires plus petits s’étendent ensuite sur le tronc et les extrémités proximales. Les foyers primaires et secondaires présentent tous deux un signe clinique typique : une croûte squameuse orientée vers l’intérieur et les lésions sont disposées le long des lignes de la fente cutanée (figure 6). L’éruption peut être précédée d’une légère altération de l’état général.
La cicatrisation se fait spontanément en 4 à 6 semaines. Un traitement n’est pas nécessaire, mais les patients doivent être encouragés à éviter les irritations telles que les lavages fréquents ou les graissages excessifs, sous peine d’eczématisation et de démangeaisons. Les virus HHV-6 et HHV-7 ont été identifiés comme étant à l’origine de la maladie.
Pityriasis lichenoides (PL)
PL est une maladie inflammatoire bénigne de la peau, plutôt rare. Elle peut survenir à tout âge, mais on constate une augmentation des cas à la fin de l’enfance et au début de l’âge adulte.
Le PL se présente essentiellement sous deux formes cliniques : le pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) et le pityriasis lichenoides chronica (PLC). Les deux formes peuvent également se produire simultanément, ou la forme aiguë peut se transformer en forme chronique.
La PLEVA se caractérise par une éruption aiguë à subaiguë de multiples papules érythémateuses qui se transforment rapidement en lésions polymorphes telles que des vésicules, des pustules, des croûtes hémorragiques et des ulcérations. La phase de cicatrisation dure de quelques semaines à quelques mois et peut être prolongée, surtout chez les enfants. Il arrive que des cicatrices subsistent.
Dans le cas de la PLC, on trouve des maculo-papules aplaties de couleur brun-rouge avec une croûte squameuse centrale (écailles en forme de feuille). L’éruption peut persister pendant des mois, voire des années, à des degrés divers.
La photothérapie, les antibiotiques ou le méthotrexate peuvent être utilisés pour traiter ces deux maladies. Les patients doivent être suivis, car de rares cas d’évolution vers un lymphome malin ont été décrits.
Les infections associées à PLEVA et PLC sont les virus de l’herpès (EBV, CMV), le VIH, le parvovirus B19, les staphylocoques et les streptocoques, ainsi que la toxoplasmose.
Exanthème périflexe asymétrique de l’enfance (APEC)
L’APEC, également appelé exanthème latéro-thoracique unilatéral, est une maladie de l’enfance dont la fréquence est saisonnière et qui s’accompagne d’une lymphadénopathie. Le diagnostic peut être posé principalement sur la base du schéma de distribution caractéristique des efflorescences. L’éruption débute généralement par un érythème squameux, qui peut également être papuleux, vésiculeux ou œdémateux. La localisation initiale est souvent axillaire ou inguinale unilatérale, mais au cours de la deuxième semaine de la maladie, elle s’étend au côté controlatéral du corps. La cicatrisation se fait spontanément en 4 à 5 semaines. On ne sait pas encore quelles infections pourraient en être la cause. Les virus para-influenza, les adénovirus et le HHV-7 sont considérés comme des déclencheurs potentiels.
Pseudoangiomatose éruptive
Cette éruption rare touche principalement les enfants et se manifeste par l’apparition aiguë de petites macules angiomateuses et de papules pouvant être repoussées, souvent entourées d’un halo blanc. Les sites de prédilection sont les joues et les extrémités. Habituellement, les lésions cutanées guérissent en une dizaine de jours. Les symptômes grippaux légers qui peuvent l’accompagner, ainsi que la fréquence familiale, suggèrent une origine virale. Une infection à entérovirus a été détectée chez certains patients.
Conclusion pour la pratique
- Les virus peuvent provoquer des exanthèmes multiformes directement (infectieux) ou via la réponse immunitaire (indirecte, parainfectieuse).
- La morphologie des lésions cutanées peut donner des indications sur le virus en cause.
- L’évolution de ces maladies étant souvent autolimitée, il n’est pas nécessaire de les traiter. En cas d’altération de l’état général, un traitement de soutien est recommandé pour soulager les symptômes.
- Les exanthèmes infectieux sont plus graves chez les adultes que chez les enfants, en particulier la varicelle et les infections à CMV.
- Le pityriasis lichénoïde peut avoir une évolution très prolongée, est difficile à traiter et peut, dans de rares cas, évoluer vers un lymphome malin.
Dr Barbara Laetsch
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DERMATOLOGIE PRAXIS 2013 ; No. 1 : 16-18
