Inhibiteurs topiques de la calcineurine : Faits et mythes

Les inhibiteurs de la calcineurine peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec des corticostéroïdes topiques dans le traitement de la dermatite atopique. Le tacrolimus et le pimécrolimus n’entraînent pas d’atrophie cutanée, même lorsqu’ils sont utilisés à long terme. Cet article explique quel schéma de traitement promet le meilleur profil efficacité-sécurité et quelles sont les autres connaissances actuelles.

L’efficacité des inhibiteurs topiques de la calcineurine (ITC) dans l’indication de la dermatite atopique est relativement bien établie, avec plus de 20 ECR [1]. Dans le cadre du congrès de l’EADV de cette année, Uffe Nygaard, MD, PhD, University Hospital Aarhus, a fait le point sur les connaissances actuelles. Elidel (pimécrolimus 1%) et Protopic (tacrolimus 0,03% ; 0,1%) sont les inhibiteurs de la calcineurine autorisés dans l’UE depuis 2002 pour l’indication de la dermatite atopique [2] (aperçu 1).

Le tacrolimus 0,1% s’est révélé supérieur aux corticostéroïdes topiques à faible puissance, au pimécrolimus 1% et au tacrolimus 0,03% [3]. A la concentration de 0,1%, le tacrolimus a eu une efficacité comparable à celle de Externes de cortisone d’efficacité moyenne à forte [4] et le tacrolimus 0,03% a obtenu de meilleurs résultats que les stéroïdes légers et le pimécrolimus [5]. Chez les patients pédiatriques atteints de dermatite atopique, l’efficacité du tacrolimus des deux concentrations 0,03% et 0,1% était comparable, il n’y avait pas de différence statistiquement significative [6]. L’intervenant recommande donc d’utiliser la formulation 0,03% [2].

L’intensité des brûlures et des démangeaisons au site d’application est positivement corrélée à la sévérité de l’eczéma atopique. Il est important de connaître ce lien, a souligné le Dr Nygaard. Il a été démontré que, dans le cas du tacrolimus, ces effets indésirables disparaissent généralement au cours de la première semaine de traitement. Les taux de prévalence des brûlures/douleurs/irritations allaient de 1,6% à 26,7% dans une étude comparative dans la condition pimécrolimus, alors que dans la condition placebo, ce taux était de 1-22,2%, a expliqué le conférencier. Une étude publiée en 2017 a démontré que la perte d’eau transépidermique – une composante de la perturbation de la fonction barrière de la peau – est associée à un risque accru de brûlure et de prurit au site d’application [7].

Bonne réponse chez les enfants

Selon une revue systématique, il existe plus de preuves empiriques sur la sécurité à long terme de la TCI chez les enfants atteints de dermatite atopique que sur l’utilisation de corticostéroïdes topiques, et la TCI n’a pas entraîné d’atrophie cutanée, même après une utilisation à long terme [8]. Les auteurs recommandent donc d’utiliser principalement la TCI comme traitement standard chez les patients pédiatriques et de ne recourir aux stéroïdes qu’en cas d’exacerbation aiguë [8]. Les effets secondaires initiaux au site d’application (démangeaisons, brûlures) ont tendance à être moins prononcés chez les enfants que chez les adultes, a souligné le conférencier. Il a également indiqué que l’utilisation de TCI pendant la grossesse était sans danger et préférable aux préparations à base de cortisone [2].

Schéma de traitement combiné en cas de poussées aiguës

Une recommandation de traitement récente de la British Association of Dermatologists recommande les TCI comme traitement standard, en alternance avec les corticostéroïdes en cas d’exacerbations aiguës [10]. Dans les cas de poussées aiguës et sévères d’eczéma, les TCI ne sont pas assez puissants, a expliqué le conférencier [2]. Le schéma de traitement suivant s’est avéré efficace dans les études cliniques pour réduire les poussées eczémateuses aiguës [10] (Fig. 1) : En cas d’exacerbation, il est recommandé d’utiliser des stéroïdes deux fois par jour pendant la phase la plus aiguë des poussées eczémateuses. En ce qui concerne la puissance d’action des préparations à base de cortisone, outre le produit, la partie du corps concernée ainsi que des facteurs liés à la personne jouent un rôle. Une fois les symptômes atténués, on peut passer à la TCI la nuit en association avec des corticostéroïdes le matin. Si la réduction des symptômes se poursuit, l’utilisation des corticoïdes externes peut être limitée à un jour sur deux. Les TCI doivent ensuite être appliqués deux fois par jour, puis la fréquence peut être réduite à une fois par jour. Lorsque la poussée aiguë a totalement disparu, l’utilisation de la TCI peut être progressivement réduite, d’abord à un jour sur deux, puis à deux fois par semaine.

Le Dr Nygaard a conclu son exposé en attirant l’attention sur le fait qu’il existe, outre la dermatite atopique, d’autres domaines d’indication pour lesquels l’efficacité des inhibiteurs de la calcineurine est hautement prouvée (off label) : outre la dermatite séborrhéique, il s’agit par exemple du psoriasis du visage ou des coudes/genoux et des organes génitaux, ainsi que du vitiligo, de la dermatite chronique des mains, de la dermatite de contact et du lichen plan oral [2].

Pas de preuve empirique de cancérogénicité

Entre 2003 et 2005, l’utilisation de la TCI a diminué suite à des rapports sur d’éventuels effets cancérigènes. Cependant, les études ultérieures ont conclu que ni les lymphomes ni les autres cancers (y compris les tumeurs non mélanocytaires) ne pouvaient être confirmés par des preuves empiriques et que le risque était comparable à celui de la population générale [9]. L’intervenant a souligné qu’il n’existe aucune preuve scientifique d’un risque accru de cancer en cas d’utilisation adéquate du TCI.

Source : EADV, Madrid

Littérature :

Martins JC, et al : tacrolimus topique pour la dermatite atopique. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009864.pub2
Nygaard U : Inhibiteurs de calcineurine : craintes, faits et possibilités. Topical and Systemic Therapies, présentation de diapositives, Uffe Nygaard, MD, PhD, Congrès de l’EADV, Madrid, 12.10.2019.
Chia BKY, Tey HL : Systematic review on the efficacy, safety, and cost-effectiveness of topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis. Dermatite 2015 ; 26(3) : 122-132.
Svensson A, et al : A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2011 ; 27(7) : 1395-1406.
Bieber T, et al. : Efficacité et sécurité de l’acéponate de méthylprednisolone 0.1% comparé au tacrolimus 0.03% chez les enfants et les adolescents présentant un épisode aigu de dermatite atopique sévère. Allergy 2007 ; 62(2) : 184-189.
Yan J, et al : Meta-analysis of tacrolimus ointment for atopic dermatitis in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2008 ; 25(1) : 117-120.
Seo SR, et al : La barrière cutanée rompue est associée à une sensation de brûlure après l’application topique de tacrolimus dans la dermatite atopique. Acta Derm Venereol 2017 ; 97(8) : 957-958.
Siegfried EC, et al : Systematic review of published trials : long-term safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors in pediatric patients with atopic dermatitis. BMC Pediatr 2016 ; 16 : 75.
Carr WW : Topical Calcineurin Inhibitors for Atopic Dermatitis : Review and Treatment Recommendations. Paediatr Drugs 2013 ; 15(4) : 303-310.
Association britannique des dermatologues : Inhibiteurs de la calcineurine, Patient Information Leaflets, www.bad.org.uk/for-the-public