Intégrer les préférences des patients dans la décision thérapeutique

En fonction de la gravité, des souhaits individuels du patient et de la morbidité, l’éventail des traitements des symptômes du bas appareil urinaire va de l'”attente” à la chirurgie en passant par le traitement médicamenteux. Les principaux objectifs du traitement consistent généralement à réduire le plus rapidement possible les symptômes gênants et à améliorer la qualité de vie. Mais qu’est-ce que cela signifie concrètement ? Une revue systématique publiée en 2021 s’est penchée sur les attentes des patients en matière de traitement.

Les symptômes du bas appareil urinaire (Lower urinary tract symptoms, LUTS) sont particulièrement fréquents chez les hommes âgés. Il s’agit de troubles urologiques qui se composent de symptômes de la phase de stockage et de la phase de vidange. L’une des principales causes du LUTS chez les hommes est une hypertrophie de la prostate (BPE, benign prostatic enlargement) basée sur une hyperplasie bénigne de la prostate (BPH), qui entraîne une obstruction sous-vésicale et donc une obstruction de l’orifice vésical (bladder outlet obstruction, BOO). La BOO causée par le BPE est appelée obstruction bénigne de la prostate (BPO).

Outre l’anamnèse et l’examen physique, l’évaluation initiale comprend des questionnaires validés tels que l’IPSS (The International Prostate Symptom Score) et l’indice d’impact de l’HBP. L’imagerie, les mesures urodynamiques et la cystoscopie peuvent également être utiles pour la prise de décision thérapeutique. Si les patients ne répondent pas au traitement médicamenteux ou si des complications se développent, une intervention chirurgicale doit être envisagée, la résection transurétrale étant considérée comme la procédure standard pour la plupart [1].

Analyse secondaire sur les attentes et les préférences des patients

Dans le cadre d’une approche thérapeutique centrée sur le patient, le choix des options thérapeutiques est adapté aux caractéristiques de chaque patient et tient compte des préférences individuelles. Afin d’examiner systématiquement les preuves empiriques concernant les souhaits et les attentes des patients en matière d’examen et de traitement, Malde et al. a réalisé une analyse secondaire publiée l’année dernière dans la revue European Urology [2]. Les chercheurs ont identifié des entrées (jusqu’au 31/08/2020) dans des bases de données électroniques pour des études quantitatives et qualitatives. La qualité des preuves et le risque de biais ont été évalués en utilisant le Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) et le Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (GRADE-CERQual). 25 études quantitatives, 3 études qualitatives et 1 étude mixte ont été incluses, avec un total de 9235 sujets répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion. de la revue systématique (encadré). Quinze études se sont concentrées sur l’évaluation des options de traitement médicamenteux [2] (tableau 1). Il s’agissait des principaux critères d’évaluation :

Efficacité du traitement
Effet sur la stabilisation du processus pathologique sous-jacent
Type d’effets secondaires
Prévention des complications de l’hyperplasie bénigne de la prostate, et
Charge/coût du traitement.

Amélioration de l’incontinence d’urgence et de la nycturie en priorité

Deux expériences à choix discret [3,4] ont rapporté que la préférence pour l’amélioration de l’incontinence d’urgence était presque quatre fois plus élevée que celle pour la nycturie et 18 fois plus élevée que celle pour l’amélioration d’une fréquence mictionnelle accrue pendant la journée. Ces résultats concordent avec un rapport selon lequel l’incontinence d’urgence, la nycturie et l’augmentation de la fréquence mictionnelle diurne sont les déficiences les plus fréquemment citées [4]. Les patients ont déclaré que l’augmentation de la fréquence des mictions pendant la journée les gênait et les empêchait d’effectuer leurs activités quotidiennes, et qu’elle les embarrassait et les limitait, tandis que l’incontinence par impériosité limitait leur vie sociale et diminuait leur confiance en eux. En outre, les sujets ont signalé que la nycturie perturbait le sommeil, entraînait une fatigue diurne et une baisse de la confiance en soi, et perturbait également le sommeil de la partenaire, ce qui suscitait des inquiétudes quant aux conséquences sur la relation [4].

Un bon profil bénéfice/risque est considéré comme très important

Dans des études basées sur des sondages, 34 à 97% des personnes interrogées ont déclaré préférer un traitement qui améliore rapidement les symptômes en quelques semaines ou mois [5–8]. Dans une enquête américaine, 64% des hommes préféraient une stabilisation de la maladie à une amélioration rapide des symptômes, et 69% étaient prêts à prendre deux médicaments pour obtenir un soulagement des symptômes [6]. Les options de traitement moins invasives et présentant un faible risque d’événements indésirables ont toutes été préférées (7 études, 1763 participants) [2]. Les effets secondaires sexuels (dysfonction érectile, perte de libido et troubles de l’éjaculation) ont été plus importants dans le choix des préférences que les effets secondaires non sexuels (vertiges et maux de tête). Jusqu’à 93% ont préféré un traitement sans effets secondaires sexuels. Une analyse qualitative a également rapporté que les effets secondaires liés à la fonction sexuelle sont plus importants que les effets secondaires non sexuels (par exemple, nausées, vertiges et sécheresse de la bouche) [4]. Ce n’était pas le cas des hommes qui n’étaient plus sexuellement actifs ou qui avaient déjà connu des dysfonctionnements sexuels indépendamment du LUTS. Neuf études (2 354 participants) portant sur la réduction des complications à long terme liées à la maladie ont rapporté que 68 à 85 % préféraient un traitement qui réduisait le risque d’intervention chirurgicale à un traitement qui réduisait le risque de rétention urinaire aiguë (RAU), l’autre complication majeure à long terme.

Le traitement médicamenteux est majoritairement préféré

Deux études portant sur un total de 263 participants ont montré que seuls 12% des patients considéraient la prise de leurs médicaments comme une contrainte [9,10]. Interrogés sur le choix entre deux alpha-bloquants, la tamsulosine et la silodosine, la majorité (70%) a préféré la tamsulosine, 24% invoquant un dosage moins fréquent pour justifier leur préférence.

En ce qui concerne l’option d’une intervention chirurgicale, l’évaluation de l’analyse secondaire a montré que la majorité était prête à tolérer ses symptômes jusqu’à un niveau élevé de gêne [2]. Les effets secondaires sexuels des interventions chirurgicales étaient un critère important pour ceux qui avaient un niveau initial élevé de fonction sexuelle, mais pas pour ceux qui avaient un niveau inférieur. L’attitude vis-à-vis du sondage était majoritairement négative : 68% ont déclaré que le sondage pour rétention urinaire aiguë avait un impact plus important sur la qualité de vie que de subir une intervention chirurgicale [11].

Littérature :

Mcvary KT, et al : Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011 ; 185 : 1793-1803.
Malde S, et al : A Systematic Review of Patients’ Values, Preferences, and Expectations for the Diagnosis and Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Eur Urol 2021 ; 79(6) : 796-809.
Mankowski C, et al : Préférences des hommes pour le traitement des symptômes du tractus urinaire inférieur associés à l’hyperplasie prostatique bénigne : une expérience de choix discret. Patient Prefer Adherence 2016 ; 10 : 2407-2417.
Ikenwilo D, et al : Le meilleur des deux mondes : un exemple d’approche mixte pour comprendre les préférences des hommes en matière de traitement des symptômes du tractus urinaire inférieur. Patient 2018 ; 11 : 55-67.
Eberth B, et al : Est-ce qu’une seule taille convient à tous ? Investigating heterogeneity in men’s preferences for benign prostatic hyperplasia treatment using mixed logit analysis. Med Decis Making 2009 ; 29 : 707-715.
Kaplan S, Naslund M : Attitudes du public, des patients et des professionnels vis-à-vis du diagnostic et du traitement de l’hypertrophie de la prostate : une enquête nationale américaine sur le terrain. Int J Clin Pract 2006 ; 60 : 1157-1165.
Weibl P, et al. : Comportement et attitudes des patients vis-à-vis de la prise en charge de l’hyperplasie prostatique bénigne chez les patients présentant un risque de progression de la maladie : étude prospective par le “Prostate and Expectations of Treatment Epidemiology Re- search (PETER) study group”. Wien Klin Wochenschr 2015 ; 127 : 363-368.
Weibl P, et al : Comportement du patient et du médecin sur la prise en charge de l’hyperplasie prostatique bénigne chez les patients à risque de progression clinique. A multicenter noninterventional trial in Slovakia by “Prostate and Expectations of Treatment : Epidemiology Research” (PETER) study group. Wien Klin Wochenschr 2015 ; 127 : 434-439.
Edelman M, et al. : Patients’ attitudes towards deprescribing alpha-blockers and their willing to par- ticipate in a discontinuation trial. Drugs Aging 2019 ; 36 : 1133-1139.
Watanabe T, Ozono S, Kageyama S : Une étude randomisée croisée comparant la préférence des patients pour la tamsulosine et la silodosine chez les patients présentant des symptômes du tractus urinaire inférieur associés à une hyperplasie prostatique bénigne. J Int Med Res 2011 ; 39 : 129-142.
Kawakami J, Nickel JC : Rétention urinaire aiguë et chirurgie de l’hyperplasie prostatique bénigne : le point de vue du patient. Can J Urol 1999 ; 6 : 819-822.