La boîte à outils complète a beaucoup à offrir

L’objectif actuel de la plupart des diabétiques de type 2 est d’atteindre un taux d’HbA_1c de <7%, notamment grâce aux résultats de l’UKPDS. Cette étude phare a montré que le risque de complications microvasculaires pouvait ainsi être considérablement réduit. Une autre étape importante a été le lancement du GLP-1-RA et du SGLT-2-i, des médicaments de pointe qui n’ont pas seulement des effets hypoglycémiants, mais qui ont également des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs indépendants.

“Un traitement symptomatique est quelque chose que l’on devrait viser chez tous les patients diabétiques”, a rappelé le PD Dr Matthias Betz, spécialiste en endocrinologie et diabétologie à l’Hôpital universitaire de Bâle [1]. La “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS) a été l’une des premières grandes études prospectives à démontrer les avantages d’une intensification du traitement du diabète de type 2 [2,3] (encadré). Ce n’est que plus récemment que l’on s’est aperçu que dans le diabète de type 2, il ne fallait pas seulement viser une réduction des complications microvasculaires, mais aussi une réduction des complications macrovasculaires [2,3].

Quel est l’apprentissage des études de cohorte à grande échelle ?

En 2018, une analyse d’un grand nombre de données de registres suédois a révélé que chez les diabétiques de type 2, le taux d’HbA_1cétait le plus élevé. -était le facteur le plus prédictif d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus aigu du myocarde. Au total, cette étude de cohorte comprenait les données de 271 174 diabétiques de type 2 et de 1 355 870 témoins appariés par âge, sexe et région [4]. Et une publication de Sattar et al. publiée en 2023, utilisant des ensembles de données du Swedish National Diabetes Register pour la période 2001-2019 – 679 072 diabétiques de type 2 et 2 643 800 témoins appariés – a montré que les taux de complications athéroscléreuses (par exemple, la maladie coronarienne) et d’insuffisance cardiaque sont généralement en baisse chez les diabétiques de type 2, même si le risque reste élevé par rapport à la population générale non diabétique [5]. Il est également reconnu qu’en plus d’un diabète bien contrôlé (HbA _1c), la pression artérielle systolique ou l’IMC sont des facteurs de risque modifiables qui réduisent le risque de complications athéroscléreuses ou d’insuffisance cardiaque, a été intégrée dans le concept de traitement du diabète de type 2 [5].

Réduction des complications micro et macrovasculaires : une priorité absolue

Aujourd’hui, la prise en charge du diabète de type 2 ne se limite pas au contrôle du glucose, mais vise également à réduire les complications micro et macrovasculaires. Pour atteindre ces objectifs, différents outils thérapeutiques sont disponibles. Ces derniers temps, l’attention s’est portée sur l’importance de l’insuffisance cardiaque ( IC) dans le diabète de type 2, a indiqué le Dr Betz [1]. De nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 sont obèses, ce qui peut favoriser l’HF. Mais le diabète peut également entraîner une HF via une maladie coronarienne ou un infarctus du myocarde. “Nous avons vu que les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent les taux d’hospitalisation et la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque” [1].

Définir des objectifs de traitement individualisés

Le traitement de base du diabète de type 2 repose sur l’alimentation, l’exercice physique et la metformine. Cependant, le Dr Betz a souligné que chaque diabétique de type 2 doit se demander s’il présente un risque cardiovasculaire élevé, s’il souffre déjà d’une insuffisance cardiaque et quel est son statut rénal [1]. En fonction de cela, il est recommandé d’ajouter à la pharmacothérapie des médicaments qui réduisent le risque cardiovasculaire et qui diminuent le risque d’HF et d’insuffisance rénale. “Il s’agit en fin de compte des agonistes des récepteurs du GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT-2, éventuellement en association”, explique le conférencier [1]. Si l’HbA_1c ne peut pas être abaissée en dessous de 7% malgré ces médicaments modernes, il faut se demander si une insuline de base ou en bolus est éventuellement indiquée. La question de savoir si un patient a besoin d’insuline doit être posée au début du traitement, mais aussi à plusieurs reprises par la suite. “Le risque de résistance à l’insuline augmente considérablement en cas de surpoids ou d’obésité”, a souligné le Dr Betz [1]. La plupart du temps, les patients diabétiques minces ne présentent pas de résistance à l’insuline, mais une diminution de la sécrétion d’insuline. “L’insuline a beaucoup plus d’effet que la simple réduction de la glycémie”, a constaté le conférencier, ajoutant : “L’insuline est là pour stocker l’énergie, favoriser la production de protéines, et en cas de déficit aigu en insuline, on se sent mal” [1]. En résumé, il s’agit d’utiliser les bons outils de la boîte à outils du traitement du diabète. Les incrétino-mimétiques et les inhibiteurs du SGLT-2 occupent aujourd’hui une place importante dans le traitement moderne du diabète de type 2 :

• GLP-1-RA : réduisent très efficacement le taux d’HbA_1c et favorisent la perte de poids ; lorsqu’ils sont utilisés sans insuline ou sulfonylurées, ils n’induisent pas d’hypoglycémie. “Et il a été démontré qu’ils réduisent la morbidité et la mortalité cardiovasculaires”, a déclaré l’orateur [1]. En ce qui concerne les effets secondaires, les troubles gastro-intestinaux sont relativement fréquents.
• SGLT-2-i : entraînent également une baisse très efficace de la glycémie, n’induisent pas d’hypoglycémies et sont bien tolérés. “Ils protègent contre la néphropathie et l’insuffisance cardiaque”, a souligné le conférencier [1].

En général, l’objectif du traitement hypoglycémiant est d’atteindre une valeur cible d’HbA_1c de ≤7%. Mais ce n’est pas une règle stricte. Alors que chez les jeunes diabétiques de type 2, on peut éventuellement viser la rémission, chez un patient de 80 ans, une HbA_1c <8% peut être considérée comme un objectif satisfaisant. Le fait que la rémission du diabète de type 2 n’est en principe pas un objectif inatteignable est mentionné depuis quelques années dans les directives. Concrètement, cela signifie qu’une réduction de l’HbA_1c en dessous de 6,5% peut être maintenue pendant au moins trois mois sans avoir recours à l’insuline ou à d’autres agents hypoglycémiants [6]. L’étude DIRECT a montré qu’il était possible d’atteindre cet objectif en réduisant le poids corporel des diabétiques de type 2 en surpoids de >15%.

Congrès : medArt Basel

Littérature :

1. “Diabetes mellitus”, PD Dr. med. Matthias Betz, State of the Art Lecture 5, medArt, Bâle, 17-21.06.24.
2. Groupe d’étude prospective britannique sur le diabète (UKPDS). Contrôle intensif du glucose sanguin avec des sulfonylurées ou de l’insuline comparé au traitement conventionnel et au risque de complications chez les patients atteints de diabète de type 2 (UKPDS 33). Lancet 1998 ; 352 : 837-885.
3. “Studies that changed clinical practice. UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study”,
   www.pcdsociety.org,(dernière consultation 22.07.2024)
4. Rawshani A, et al : Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 ; 379(7) : 633-644.
5. Sattar N, et al : Twenty Years of Cardiovascular Complications and Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes : A Nationwide Swedish Cohort Study. Circulation 2023 ; 147(25) : 1872-1886.
6. Riddle MC, et al. : Rapport de consensus : définition et interprétation de la rémission dans le diabète de type 2. Diabetes Care 2021 ; 44(10) : 2438-2444.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(8) : 28-29 (publié le 22.8.24, ahead of print)