La DD va de l’herpès simplex à l’ulcus vulvae acutum

Dans toute l’Europe, les maladies sexuellement transmissibles telles que la syphilis, la chlamydia et la gonorrhée sont en nette augmentation depuis quelques années. Un diagnostic clair est cliniquement pertinent, car la dose et la durée du traitement antibiotique diffèrent entre les différentes MST ou les différents stades de la maladie. Par exemple, l’administration de pénicilline à faible dose peut réduire temporairement les agents pathogènes de la syphilis, mais elle n’est pas suffisamment efficace, en particulier en cas d’atteinte du système nerveux central.

“Les infections par la syphilis ont fortement augmenté”, a déclaré le Dr Susanne Buder, directrice de la clinique de dermatologie et de vénérologie de la clinique Neukölln, à Berlin [1]. Entre 2010 et 2019, le nombre de cas de syphilis chez les 15-49 ans en Europe a augmenté de 87% et le nombre de cas de chlamydia et de gonorrhée (“gonorrhée”) a également augmenté de manière spectaculaire [2]. L’Institut Robert Koch (RKI) a annoncé un nouveau pic d’incidence de la syphilis en Allemagne en 2022 [3]. Avec 10,0 cas pour 100 000 habitants au niveau national, l’incidence était supérieure à la médiane de 8,9 des cinq années précédentes. L’âge médian des femmes était de 35 ans (intervalle 0-85) et celui des hommes de 40 ans (intervalle 0-86). L’intervenante a indiqué que la tranche d’âge des 30-39 ans était particulièrement touchée [1]. Les données épidémiologiques indiquent que l’incidence est particulièrement élevée dans les grandes villes. A Berlin, ce taux est actuellement de 40 pour 100 000 habitants. En Suisse également, le nombre de cas ne cesse d’augmenter depuis le creux de la pandémie en 2020. En 2022, le taux d’incidence dans ce pays était de 9,3 cas pour 100 000 personnes dans la population résidente [4]. La syphilis (lues) n’existe que chez l’homme et se transmet par voie sexuelle, sanguine et intra-utérine de la mère à l’enfant [3]. La majorité des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et des travailleuses du sexe sont touchés par la syphilis.

La détection sérologique des IgM et des IgG permet de clarifier la situation

La cause est une infection par le spirochète Treponema pallidum (Fig. 1). “Il y a plusieurs diagnostics différentiels à prendre en compte”, a souligné le Dr Buder [1]. La classification des stades de la syphilis est un aspect important de l’examen clinique [3] :

• Stade primaire : un ulcère généralement indolore se forme au point d’entrée quelques jours à quelques semaines après l’infection.
• Stade secondaire : symptômes généraux et signes cutanés perceptibles
• Stade tertiaire (années après l’infection initiale) : Lésions du système nerveux central et des vaisseaux sanguins

Au premier stade, bien que le tableau clinique soit relativement clair et puisse être confirmé par une sérologie de la syphilis, les ulcérations non douloureuses n’incitent pas tous les patients à consulter un médecin, a expliqué le Dr Buder [1]. Les ulcérations apparaissent typiquement au niveau des organes génitaux, mais peuvent également se produire au niveau de la lèvre ou des crachats des patients atteints, en fonction de la porte d’entrée de l’agent pathogène, et régressent au bout d’environ trois semaines, même en l’absence de traitement. Cependant, la maladie évolue pendant ce temps et peut s’accompagner de différentes manifestations cliniques, parfois non spécifiques, comme décrit ci-dessus.

La situation devient donc plus difficile lorsqu’il y a eu une progression vers le deuxième stade, qui s’accompagne généralement de symptômes généraux tels que fièvre et malaise. Le Dr Buder a indiqué que des atteintes d’organes telles que l’hépatite étaient également possibles [1]. Les manifestations cutanées sont des lésions multiples de la peau et des muqueuses qui ne sont pas très spécifiques et peuvent également être interprétées comme un exanthème ou une infection précoce par le VIH, a indiqué l’oratrice [1].

Si le diagnostic de syphilis est suspecté sur la base des images cliniques, il faut effectuer un test approprié, recommande l’experte [1]. Pour le stade primaire, il existe un test PCR (frottis d’une ulcération). La deuxième option est la sérologie, elle doit être réalisée dans une fenêtre diagnostique spécifique, car il s’agit d’une détection d’anticorps. “Il faut en moyenne 2 à 4 semaines pour voir une séroconversion”, a expliqué le Dr Buder [1]. Alors que les anticorps IgM (Ak) chutent assez rapidement, les anticorps IgG persistent même après le traitement (ce que l’on appelle la cicatrice sérique). La production du test d’agglutination de Treponema pallidum (TPPA), autrefois utilisé, a malheureusement été arrêtée à l’automne 2022, a raconté l’intervenante [1]. C’est dommage, car il s’agissait d’un test très valide et fiable. Certains laboratoires ont encore des stocks résiduels, mais en général, on doit depuis passer à des détections alternatives des Ac (encadré) [1,5].

DD en cas d’ulcères génitaux, périanaux et oraux

La question de savoir comment procéder chez les patients qui présentent des ulcères génitaux mais une sérologie syphilitique négative est une question à laquelle on est régulièrement confronté dans la pratique clinique quotidienne. L’intervenante recommande de répéter plusieurs fois la sérologie de la syphilis et de procéder en parallèle à des examens de diagnostic différentiel [1]. Les principaux diagnostics différentiels sont

• Herpès simplex I/II : “L’herpès simplex est un diagnostic différentiel classique en présence d’un ulcère génital et d’une sérologie syphilitique négative”, a déclaré le Dr Buder, illustrant son propos par le cas d’un patient atteint d’une leucémie lymphatique chronique [1].
• Mpox : depuis le printemps 2020, le Mpox (“variole du singe”) serait également un diagnostic différentiel classique. Les patients présentent des lésions cutanées génitales ou orales et souffrent de fièvre, de céphalées et de lymphadénopathie. Les manifestations cutanées sont des lésions cutanées uniques ou multiples, dont certaines sont pustuleuses. Il est fréquent que plusieurs ulcères se manifestent par voie périanale. L’intervenante a indiqué qu’ils avaient eu des cas de Mpox à Berlin jusqu’en janvier 2023, puis plus rien pendant quelques mois et à nouveau régulièrement depuis septembre 2023 [1]. Dans l’ensemble de l’Allemagne, 12 des 16 Länder ont signalé des cas de Mpox depuis cette période.
• Lymphogranulome verum : il s’agit d’une autre DD à prendre en considération [1]. Il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible causée par la bactérie Chlamydia trachomatis, qui se propage en Europe et en Amérique du Nord depuis une vingtaine d’années. Les ulcères génitaux sont plutôt rares, mais ils existent. Ces patients présentent également un gonflement des ganglions lymphatiques.
• Chancroïde (ulcus molle) : C’est une DD rare, il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible causée par une infection à la bactérie Haemophilus ducreyi [1]. Les personnes atteintes présentent initialement des lésions non douloureuses qui évoluent ensuite vers une ulcération douloureuse.
• Donovanose : cette DD, également connue sous le nom de “granulome inguinal”, est également rare [1]. Souvent, les patients présentent de nombreuses modifications granulomateuses. Pour la DD, il convient de rechercher spécifiquement l’agent pathogène (Klebsiella granulomatis).
• Ulcère de Lipschütz : La dernière DD citée par l’intervenante est l’ulcère vulvaire aigu, également connu sous le nom d’ulcère de Lipschütz. Il s’agit d’une forme extrêmement rare d’ulcère génital. Les jeunes femmes sont les plus touchées, elles souffrent généralement de symptômes associés tels que fièvre et lymphadénopathie et ont une maladie rhumatoïde ou une infection à EBV [1].

Traiter la syphilis par une antibiothérapie adaptée au stade de la maladie

La ligne directrice allemande s2k sur le traitement de la syphilis est régulièrement mise à jour [5]. La pénicilline est le traitement de choix depuis de nombreuses décennies. “Nous faisons une thérapie adaptée au stade de la maladie”, explique le Dr Buder [1]. La benzathine-benzylpénicilline peut être utilisée à tous les stades, mais à des fréquences différentes (encadré). A un stade tardif, trois traitements sont recommandés à une semaine d’intervalle chacun, alors qu’à un stade précoce, un seul traitement suffit. Pour éviter une réaction médicamenteuse à la pénicilline, il est possible d’administrer des stéroïdes 30 minutes avant le début du traitement [1]. Les personnes immunodéprimées atteintes de syphilis peuvent également recevoir une antibiothérapie standard, mais en raison de l’immunocompression, une florescence primaire et secondaire peut coexister et les symptômes neurologiques et psychiatriques attribués au stade tertiaire sont plus fréquents. Les maux de tête, les symptômes ophtalmologiques et otologiques en font également partie. En cas de suspicion, une ponction lombaire est recommandée. En cas de neuro-syphilis confirmée, une antibiothérapie intraveineuse est administrée pendant une période prolongée. “Les patients difficiles sont ceux qui sont allergiques à la pénicilline”, a reconnu le Dr Buder [1]. La ceftriaxone, un antibiotique à large spectre, peut être utilisée comme alternative à la pénicilline. La ligne directrice mentionne également la doxycycline (encadré). Pour le suivi des patients traités contre la syphilis, le premier contrôle de la sérologie est recommandé quatre semaines après le succès du traitement, l’intervalle pouvant ensuite être étendu à trois mois. “Essayez toujours de déterminer les titres dans le même laboratoire”, a souligné une nouvelle fois le Dr Buder en conclusion [1].

Congrès : Swiss Derma Day et STI revues et mises à jour

Littérature :

1. «Syphilis: Practical diagnosis and pitfalls», Dr. med. Susanne Buder, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
2. «Rekordhoch bei sexuell übertragbaren Erkrankungen in Europa», www.meduniwien.ac.at/web/ueber-uns/news/2023/news-im-oktober-2023/rekordhoch-bei-sexuell-uebertragbaren-erkrankungen-in-europa, (letzter Abruf 10.04.2024).
3. Robert Koch Institut, Epidemiologisches Bulletin 7/24, 15.02.2024, www.rki.de/DE, (letzter Abruf 10.04.2024).
4. Bundesamt für Gesundheit: BAG-Bulletin 48/2023, Ausgabe vom 27.11.2023.
5. «S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Syphilis», 2020, Registernummer 059 – 002, https://register.awmf.org, (letzter Abruf 10.04.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024: 19(4): 45–46 (veröffentlicht am 18.4.24, ahead of print)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 34–35