Le séminaire de cardiologie des Medidays s’est concentré sur trois thèmes : le contrôle de la pression artérielle, la myocardiopathie et la trithérapie en cas de fibrillation auriculaire (FAV) et de stent. Selon le professeur Thomas F. Lüscher, la dénervation sympathique rénale s’est révélée efficace et sûre dans le traitement de l’hypertension résistante. Le Dr Christiane Gruner s’est penchée sur les méthodes de diagnostic de la cardiomyopathie hypertrophique. Enfin, le PD Dr Jan Steffel a évoqué le potentiel d’une bithérapie plutôt qu’une trithérapie dans le cas de la FHV.
Le professeur Thomas F. Lüscher, directeur de la clinique de cardiologie de l’hôpital universitaire de Zurich, a parlé dans son exposé du traitement de l’hypertension et a souligné qu’outre l’âge croissant, la tension artérielle est un facteur de risque important pour l’attaque cérébrale. Une réduction de la pression artérielle s’accompagne d’une diminution de la fréquence de ces événements : “L’incidence des attaques cérébrales peut être réduite d’environ 50% et celle des infarctus du myocarde d’environ 25%”, explique le professeur Lüscher. Ce n’est pas la seule raison pour laquelle l’hypertension artérielle est un problème de santé publique grave dans le monde entier, car, malgré une multitude d’interventions possibles sur le mode de vie et d’approches pharmacologiques, le contrôle de la pression artérielle n’est pas satisfaisant au niveau international.
Dénervation sympathique rénale
“Les reins jouent un rôle central dans la régulation de la pression artérielle à long terme par le biais des fibres nerveuses efférentes et afférentes. On a découvert très tôt que le blocage chirurgical et pharmacologique des nerfs rénaux pouvait entraîner une réduction de la pression artérielle. Mais une telle approche était également associée à une augmentation des effets secondaires notables”, explique le professeur Lüscher.
La dénervation rénale par cathéter est une nouvelle option thérapeutique permettant de réduire l’augmentation de l’activité sympathique du nerf rénal et le taux tissulaire de noradrénaline (tableau 1).
Il s’est avéré qu’il s’agissait d’une stratégie sûre et très efficace pour contrôler la pression artérielle chez les patients souffrant d’hypertension résistante. Concrètement, l’ablation du nerf rénal diminue la pression artérielle de 30 mmHg. “Cette réduction n’est pas associée à des modifications de la fonction rénale ni à une hypotension orthostatique. En revanche, la dénervation rénale entraîne une amélioration du métabolisme du glucose”, a expliqué le Pr Lüscher.
Il convient d’examiner si ce traitement est une option thérapeutique également pour les patients sans hypertension résistante. En outre, elle semble avoir un potentiel dans le traitement d’autres maladies caractérisées par une activation accrue du système sympathique (tableau 2).
Complications
Dans l’étude Simplicity HTN1, un patient a subi une dissection artérielle rénale et un autre a développé un pseudo-anévrisme au niveau de la voie fémorale. Symplicity HTN2 a montré le développement d’une lésion artériosclérotique sous-jacente chez un patient soumis à une dénervation rénale, mais qui n’a pas nécessité de traitement. “L’intervention présente donc des taux de complications minimes”, résume le professeur Lüscher.
Maladies du muscle cardiaque
Le Dr Christiane Gruner de l’Hôpital universitaire de Zurich a abordé la procédure et le suivi des cardiomyopathies. La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la cardiomyopathie héréditaire la plus fréquente. Elle est définie par une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) sans dilatation et en excluant toute autre cause d’HVG. Cliniquement, elle se présente généralement au moment du diagnostic sous la forme de douleurs thoraciques, d’essoufflement, de palpitations, d’attaques cérébrales, de syncopes ou d’un ECG pathologique. Un dépistage familial par ECG et échocardiographie est utile dans tous les cas.
Un diagnostic sûr ne peut être établi qu’à l’aide d’une approche multimodale comprenant les éléments suivants : Anamnèse (individuelle/familiale), échocardiographie, ECG et imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiovasculaire.
“Un suivi cardiologique (ECG, échocardiographie, Holter ECG, épreuve d’effort) doit être effectué une fois par an, et une IRM cardiaque tous les trois à cinq ans, afin d’assurer un suivi optimal”, explique le Dr Gruner.
Dans le cas d’une CMH, la FVH est un problème associé dans environ 20% des cas. Dans ce cas, une anticoagulation orale doit être administrée en plus des bêtabloquants, des antagonistes du calcium ou de l’amiodarone.
Triple thérapie pour la fibrillation auriculaire
Jan Steffel, PD, de l’hôpital universitaire de Zurich, a souligné les problèmes liés à la trithérapie (antagonistes de la vitamine K, [VKA] + aspirine® + clopidogrel/prasugrel/técagrelor) en cas de FVC et de stent : il n’existe pratiquement aucune donnée issue d’études cliniques randomisées, et la diversité des scénarios cliniques et des constellations spécifiques aux patients (observance, variations génétiques, etc.) est grande.
“De plus, la trithérapie augmente énormément le risque d’hémorragies graves : l’étude WOEST examine l’incidence de ces hémorragies comme critère d’évaluation primaire et conclut qu’une bithérapie au lieu d’une trithérapie, c’est-à-dire une suppression de l’Aspirine®, permet de réduire considérablement ce risque. Il n’est pas encore confirmé que l’efficacité en termes de prévention des événements thrombotiques reste la même, car ce critère d’évaluation secondaire devrait être étayé par des données supplémentaires. Les résultats de l’étude WOEST vont également dans ce sens”, a conclu le Dr Steffel.
Source : “Kardiologie Update”, séminaire aux Medidays, 2-6 septembre 2013, Zurich
CARDIOVASC 2013 ; 12(6) : 30-31
