Les femmes sont environ deux fois plus susceptibles de souffrir de troubles dépressifs que les hommes. Cette différence entre les sexes est sans doute principalement d’origine psychosociale. Les hormones sexuelles féminines, en particulier le 17-β-estradiol, ont plutôt un effet stabilisateur sur le plan psychique. Cependant, la chute des œstrogènes avant les règles, après l’accouchement et avant la ménopause peut jouer un rôle dans le déclenchement d’une dépression. Les facteurs d’influence psychosociaux et hormonaux doivent donc être pris en compte dans le diagnostic et le traitement.
Les troubles dépressifs sont environ deux fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes, allant des états dépressifs légers, appelés dysthymies, aux troubles affectifs unipolaires graves, mais pas les troubles bipolaires (tableau 1) [1, 2].
Pourquoi la dépression est-elle plus fréquente chez les femmes ?
Des différences de fréquence en partie simulées
D’une part, il s’agit probablement de fausses différences. Différentes études montrent ainsi que les femmes perçoivent mieux leurs propres troubles, les signalent plus volontiers et, surtout, demandent plus rapidement de l’aide que les hommes. Il existe également des indices d’un biais de genre dans le diagnostic : pour une description identique des symptômes, une dépression est manifestement diagnostiquée plus rapidement chez les femmes que chez les hommes. Il est possible que chez les hommes, la dépression soit en partie “masquée” par des maladies liées à l’alcool (aperçu dans [1]).
Principalement des différences de fréquence réelles
Même en excluant les artefacts mentionnés, il reste des différences réelles considérables entre les sexes en termes d’incidence et de prévalence (voir [1] pour une vue d’ensemble). Ainsi, les grandes études épidémiologiques à la méthodologie fiable, utilisant des questionnaires standardisés, des systèmes de diagnostic standardisés et des enquêteurs formés, et s’appuyant sur des enquêtes représentatives de la population, montrent également des résultats allant dans le même sens. La prévalence à vie chez les femmes est environ deux fois plus élevée que chez les hommes, et cette différence semble exister dans les cultures les plus diverses, comme l’ont récemment montré les enquêtes mondiales sur la santé mentale menées dans 15 pays de différents continents (tableau 1) [2].
Les causes de ces véritables différences de fréquence sont probablement avant tout psychosociales [2]. Comme le suggèrent les enquêtes sur la santé mentale susmentionnées, la différence a beaucoup à voir avec les rôles différents des hommes et des femmes. Ainsi, les différences de fréquence ont diminué dans les pays où les rôles traditionnels des hommes et des femmes ont été supprimés et où le statut des femmes s’est amélioré en termes d’activité professionnelle, d’éducation, de contrôle des naissances et d’âge au mariage [2].
En ce qui concerne les facteurs d’influence endocrinologiques dans la dépression, les œstrogènes semblent plutôt avoir un effet psychotrope et stabilisateur de l’humeur, et plus particulièrement le 17-β estradiol [3, 4]. Il est donc surprenant que la dépression soit surtout plus fréquente pendant la période fertile de la vie de la femme, au cours de laquelle elle est censée bénéficier de la protection de ses œstrogènes. Mais il est possible que ce soit la chute récurrente de l’estradiol au cours du cycle menstruel féminin, en post-partum et en périménopause, qui ait un effet déstabilisant chez les femmes vulnérables (aperçu dans [3]).
Exemple de la ménopause
En particulier pendant la périménopause, certaines femmes souffrent d’une détérioration de leur état psychique, avec une humeur plus instable, une irritabilité, une nervosité, des troubles du sommeil et une humeur dépressive. L’incidence des dépressions graves et pathologiques augmente également en périménopause, en corrélation avec les variations hormonales, ce qui plaide fortement en faveur d’une contribution biologique à cette augmentation.
En post-ménopause, la prévalence de la dépression semble rester stable chez les femmes, voire diminuer à nouveau (aperçu dans [3]).
Traitement de la dépression à la ménopause
Des études d’intervention avec des œstrogènes dans la dépression périménopausique ont montré une bonne efficacité thérapeutique (aperçu dans [3]). Tout d’abord, une grande méta-analyse a montré que les œstrogènes sont utiles pour traiter les symptômes dépressifs légers et ce, principalement en périménopause, moins en postménopause. Des études récentes montrent également une efficacité de l’administration d’œstrogènes dans les dépressions périménopausiques plus sévères répondant aux critères du DSM.
Une substitution œstrogénique pourrait donc être utile, en particulier en cas de première apparition de troubles dépressifs en périménopause, et notamment sous forme de 17-β-estradiol. Toutefois, il n’existe pas encore d’autorisation de mise sur le marché pour cette indication.
Cependant, s’il existe des indications supplémentaires pour une substitution d’œstrogènes (par exemple, des bouffées de chaleur ou un risque accru d’ostéoporose), un tel essai thérapeutique en collaboration avec un(e) gynécologue serait certainement justifié. La condition préalable est bien entendu qu’il n’y ait pas de facteurs de risque (évaluation avec le gynécologue) et qu’une femme bien informée souhaite recevoir une substitution d’œstrogènes.
En cas de dépression plus sévère, les antidépresseurs sont également des moyens de premier choix en périménopause, mais là encore, une prescription supplémentaire “adjuvante” de 17-β-estradiol pourrait être utile.
L’étude One Million Women Study, puis l’étude Women’s Health Initiative (WHI) ont déclenché il y a quelques années une controverse sur le remplacement hormonal post-ménopausique [4]. Toutefois, l’interprétation et surtout la généralisation des résultats de l’étude WHI ont depuis été en partie sévèrement critiquées [3]. Ainsi, cette étude a porté sur l’utilisation prophylactique à grande échelle des œstrogènes, et non sur leur utilisation thérapeutique indiquée. L’âge moyen des femmes au début du traitement était extrêmement élevé (63 ans) et ces femmes présentaient de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires et autres. De nombreux groupes de consensus ont adopté de nouvelles directives qui mettent l’accent sur l’analyse individuelle des bénéfices et des risques [3]. (tableau 2). En particulier, le remplacement hormonal doit commencer immédiatement ou le plus tôt possible après l’apparition de la ménopause et ne doit pas s’étendre sur plus de cinq à sept ans.
Dans le contexte de l’évaluation des coûts et des bénéfices, il est important de noter que chez les femmes souffrant de dépression périménopausique, il ne s’agit pas d’une utilisation prophylactique, mais d’une utilisation thérapeutique pour les troubles existants. Ici, les œstrogènes doivent donc simplement soutenir la comparaison avec d’autres méthodes de traitement, comme les psychotropes. Il est important de choisir l’association avec la dydrogestérone, le cas échéant, en raison du pouvoir dépressif de nombreux progestatifs.
La psychothérapie joue également un rôle important dans cette phase de la vie, car les femmes sont souvent exposées à de nombreux stress psychosociaux pendant cette période. Ainsi, la ménopause les confronte non seulement à la perte de leur fertilité, mais aussi à la transition vers une nouvelle phase de leur vie. Il existe souvent une grande anxiété concernant leur propre corps, le vieillissement, la séduction, la sexualité, etc. Parallèlement, les femmes sont souvent confrontées à de nombreuses pressions et pertes extérieures, telles que les soins/le décès des parents, le départ des enfants, la perte du partenaire ou la détérioration de leur propre santé physique.
Les techniques de relaxation, le sport, l’ergothérapie et d’autres méthodes qui contribuent à améliorer l’image corporelle et la confiance en soi peuvent également être utiles.
Conclusions
La dépression est environ deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Cette différence entre les sexes est probablement principalement due à des facteurs psychosociaux, mais elle est aussi en partie déclenchée par une chute des œstrogènes, surtout en période de périménopause.
Une médecine “sensible au genre” prend en compte les influences biologiques et psychosociales dans le diagnostic et le traitement.
Cela signifie que l’anamnèse, les examens complémentaires et la planification du traitement doivent tenir compte de la phase de vie dans laquelle se trouve la femme, des fluctuations hormonales auxquelles elle est exposée, mais aussi des contraintes psychosociales. Les surcharges et les conflits de rôles devraient être abordés, tout comme les dépendances et le vécu de la violence. La violence domestique est fréquente [5]. Dans ce cas, l’utilisation d’instruments de dépistage [5] ou de questions standard correspondantes est appropriée – tout comme pour l’identification de la dépression . Mais avant tout, l’entretien doit renforcer l’estime de soi des femmes – elles parviennent alors souvent à se sortir elles-mêmes d’une situation dépressive fâcheuse. Dans les cas plus prononcés, il convient toujours d’adresser le patient à un psychiatre, qui pourra déterminer plus précisément les causes de la dépression et recommander ou appliquer les mesures thérapeutiques appropriées.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Les troubles dépressifs sont deux fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.
- Les causes sont principalement psychosociales.
- Une chute des œstrogènes peut également être un déclencheur, en particulier en périménopause.
- Le diagnostic chez les femmes devrait tenir compte de ces facteurs, notamment par une enquête anamnestique appropriée et sensible au genre, en collaboration avec les gynécologues.
- De même, le traitement devrait toujours tenir compte à la fois des facteurs biologiques et psychosociaux.
Littérature :
- Riecher-Rössler A, Bitzer J : La santé des femmes. Un guide pour la pratique médicale et psychothérapeutique. Munich, Jena : Elsevier, Urban & Fischer : 2005.
- Seedat S, et al : Associations inter-nationales entre le genre et les troubles mentaux dans les Enquêtes sur la santé mentale dans le monde de l’Organisation mondiale de la santé. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785-795.
- Riecher-Rössler A, de Geyter C : Le rôle à venir du traitement par les œstrogènes dans la santé mentale. Swiss Med Wkly 2007;137:565-572.
- Sturdee DW, et al : Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2011;14:302-320.
- Nyberg E, et al. : Screening Partnergewalt. Un outil de dépistage en langue allemande pour la violence domestique envers les femmes. Fortschr Neurol Psychiatr 2009;76:28-36.
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