La dépression fait l’objet d’un regain d’intérêt de la part des chercheurs, et pas seulement depuis les défis posés par la pandémie de grippe Corona. En effet, elles font partie des maladies mentales particulièrement fréquentes et peuvent également avoir une évolution chronique. Il est donc d’autant plus important que assure une gestion efficace du traitement en fonction de l’état actuel de la science.
Le traitement de la dépression est généralement multimodal, avec une psychothérapie et une intervention pharmacologique, en particulier dans les cas graves. Mathias Berger, Fribourg (D), a montré dans son exposé que toutes les méthodes peuvent être considérées comme équivalentes. Cependant, dans les essais cliniques, il faudrait 548 patients pour deux bras d’étude afin de pouvoir détecter des différences d’efficacité significatives.
Il en a été conclu que seules les psychothérapies pour lesquelles il existe au moins dix études randomisées devraient être utilisées dans la pratique quotidienne. En outre, les souhaits et les expériences antérieures du patient doivent être pris en compte et les effets secondaires indésirables des différentes formes de psychothérapie doivent également être pris en considération. “Le seul avantage indiscutable qu’une psychothérapie peut mettre en avant par rapport à une pharmacothérapie est finalement la durabilité”, ajoute-t-il. En effet, si les antidépresseurs répondent beaucoup plus rapidement, ils ne sont efficaces que tant qu’ils sont pris, alors que la psychothérapie améliore constamment les symptômes. En règle générale, 75% des effets sont obtenus après 20 séances.
Traitement aigu avec des antidépresseurs
L’objectif de tout traitement est la rémission, comme l’a expliqué le professeur Max Schmauss, Augsbourg (D). Pour la dépression, cela correspond à une valeur HAMD ≤7. Ces patients présentent des fonctions physiques et sociales améliorées et un risque de rechute plus faible. Pour y parvenir, on a recours à des interventions pharmacologiques, surtout dans les formes modérées et sévères, en monothérapie ou en combinaison avec la psychothérapie. Il existe actuellement toute une série d’antidépresseurs. Sur le plan pharmacologique, ils peuvent être divisés en substances monoactives et en substances à action duale ou multimodale (tableau 1). “Cliniquement, nous distinguons les antidépresseurs plutôt en fonction de leur potentiel sédatif initial”, a poursuivi M. Schmauss. Le choix d’un antidépresseur doit se faire selon plusieurs critères. Par exemple, le profil de tolérance des ISRS et des ATC est très différent. Avant surtout sous TZA, on observe plus souvent des complications graves telles que délire, problèmes cardiaques ou rétention urinaire. En outre, la prise d’une ration hebdomadaire de TZA peut être létale chez les patients suicidaires. C’est pourquoi, dans le domaine ambulatoire, il convient de ne prescrire que des emballages de petite taille. En outre, la réponse lors d’épisodes antérieurs de la maladie, la maniabilité et l’expérience d’utilisation du médecin jouent un rôle dans le choix de l’antidépresseur approprié.
Contrôle des taux plasmatiques chez les non-répondeurs
Si un patient ne répond pas au médicament après une durée et une dose de traitement appropriées et une prise conforme à l’usage prévu, le taux plasmatique doit être contrôlé. Il existe désormais des recommandations bien établies à ce sujet. A l’exception des ISRS, un traitement à haute dose (en accord avec les recommandations d’utilisation) peut alors être utile.
Mais une augmentation, un switching vers une autre substance active ou une administration combinée avec un autre antidépresseur peuvent également être envisagés. Le changement d’antidépresseur est la stratégie la plus fréquemment mise en œuvre après une non-réponse à un traitement antidépresseur. Cependant, son efficacité n’est pas bien établie par les études. La plupart du temps, il est recommandé de changer de classe de substances lors du changement d’antidépresseur, selon l’expert. Le lithium, les antipsychotiques, les hormones thyroïdiennes ou les substances dopaminergiques, entre autres, entrent en ligne de compte pour l’augmentation. Par exemple, une augmentation au lithium doit être effectuée pendant au moins deux semaines jusqu’à la rémission. Toutefois, si aucune amélioration n’est constatée au bout de quatre semaines, il convient de l’arrêter.
La prévention des récidives en ligne de mire
Après un premier épisode dépressif majeur, 41% des patients présentent une récidive après un an. Après cinq ans, ce pourcentage est déjà de 74%, a averti M. Schmauss. Chaque épisode dépressif augmente le risque d’un autre épisode. L’arrêt du traitement l’augmente encore. Un traitement d’entretien efficace est donc essentiel. Les antidépresseurs ont ici un effet convaincant et durable, a résumé M. Schmauss.
Source : DGPPN 2020
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2021, 19(1) : 24-25 (publié le 2.2.21, ahead of print)
