Des plaques ou des pustules bien délimitées, érythémateuses et squameuses dans la région génitale doivent faire penser à une tinea. Afin d’éviter une alopécie cicatricielle, un traitement antifongique doit être initié rapidement après l’obtention d’une culture mycologique. Après le début du traitement antifongique, il faut s’attendre à une forte réaction inflammatoire, en particulier chez les patients rasés.
En introduction, une casuistique pour clarifier le diagnostic et l’évolution possible d’une tinea genitalis.
Antécédents : une patiente de 26 ans s’est présentée à notre service ambulatoire en raison d’une éruption cutanée prurigineuse dans la région génitale qui dure depuis deux semaines. Malgré l’application d’Elocom®-Creme pendant une semaine, celui-ci a continué à se propager. Jusqu’à une semaine avant le début des symptômes, la patiente a voyagé en Asie du Sud-Est et y a eu des rapports sexuels protégés répétés avec un touriste. Elle se rase régulièrement les poils des parties génitales (rasage humide). Elle n’a pas d’animaux domestiques.
Tableau clinique : Des plaques érythémateuses bien délimitées et des pustules isolées étaient visibles dans la région du mons pubis. De plus, nous avons observé des zones alopéciques. Pas de lymphadénopathie ni de fièvre ; bon état général général dans l’ensemble (Fig. 1).
Diagnostic : des hyphes fongiques ont été observés dans la préparation directe, ce qui nous a permis de poser le diagnostic de tinea corporis dans la région génitale. La culture a révélé la présence de Trichophyton interdigitalis (anciennement Trichophyton mentagrophytes), et le séquençage de l’ADN a mis en évidence une variante zoophile. La culture bactérienne à partir de pustules s’est révélée négative.
Evolution : un traitement systémique par terbinafine 250 mg/j a été initié et un traitement local par crème Imazol® a été commencé. En raison de douleurs massives dans la région génitale, la patiente s’est présentée à nouveau en urgence au bout de trois jours. L’examen clinique a révélé un gonflement marqué au niveau des plaques érythémateuses et une augmentation de la rougeur, ainsi que des nodules parfois fluctuants et un gonflement douloureux des ganglions lymphatiques inguinaux bilatéraux (fig. 2 et 3). Nous avons donc complété le traitement par 50 mg de prednisone et un traitement analgésique. Après un total d’une semaine de prednisone et de six semaines de terbinafine, les lésions ont guéri en laissant des cicatrices (Fig. 4).
Autres cas
Entre mars et juillet 2014, une accumulation remarquable de mycoses génitales similaires a été observée dans le service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital municipal Triemli et de l’hôpital universitaire de Zurich. Cinq hommes et une femme présentant des symptômes similaires avaient également voyagé en Asie du Sud-Est une à deux semaines avant l’apparition des symptômes et y avaient eu des rapports sexuels protégés, quatre des cinq hommes avec des prostituées locales. Avant de se rendre dans nos services ambulatoires, ils utilisaient des stéroïdes topiques, des crèmes antifongiques ou antibiotiques.
Cliniquement, tous les patients présentaient un tableau similaire, avec des plaques érythémateuses et squameuses bien délimitées dans la région du mons pubis, des grandes lèvres ou de la tige proximale du pénis, ainsi que des pustules isolées. (Fig. 5-7) Les lésions génitales ont été les premières chez tous les patients, mais ils ont observé d’autres sites (fesses, cou, lèvres, avant-bras) au cours de l’évolution. Quatre patients avaient les parties génitales rasées. Des ganglions lymphatiques douloureux et gonflés ont été palpés chez trois patients. Dans la préparation directe des écailles de tous les patients, nous avons constaté la présence d’hyphes fongiques, et dans la culture mycologique, T. interdigitale s’est développé, le séquençage PCR montrant également un type zoophile.
Tous les patients ont reçu un traitement antifongique systémique entre deux et dix semaines (six patients ont reçu de la terbinafine, une patiente de l’itraconazole). Le traitement local variait entre la crème au ciclopirox, au clotrimazole, à la terbinafine, à la Fucidin® et au bétadinegazène. Comme pour la première patiente décrite, trois autres patients ont souffert d’une réaction inflammatoire locale remarquablement forte peu après le début du traitement antifongique systémique, raison pour laquelle de la prednisone a été administrée par voie systémique dans chaque cas (6-21 jours). Trois patients ont reçu un traitement antibiotique systémique supplémentaire.
Au total, quatre patients ont dû prendre un congé de maladie de 6 à 14 jours en raison de la douleur. Deux patients ont même dû être hospitalisés pendant 3 et 14 jours en raison de douleurs massives. Après cicatrisation, une alopécie cicatricielle a été observée chez quatre patients dans la région du muscle pubis.
Réaction inflammatoire locale prononcée
Il est intéressant de noter que les quatre patients présentant une réaction inflammatoire locale marquée se rasaient régulièrement les parties génitales. Le rasage entraîne une perturbation mécanique de la barrière, ce qui permet aux dermatophytes épidermotrophes d’accéder au derme via les structures pileuses détruites. Par exemple, les granulomes de Majocchi sur les membres inférieurs des femmes sont associés à un rasage régulier [1]. On sait en outre que les dermatophytes zoophiles peuvent déclencher une réaction inflammatoire fulminante chez l’homme [2]. La thérapie stéroïdienne topique utilisée initialement pourrait également jouer un rôle. Il est facile d’imaginer que leur arrêt a renforcé une réaction inflammatoire locale.
Transmission sexuelle d’une tinea ?
Étant donné que tous les patients ont eu des rapports sexuels lors de leurs voyages en Asie du Sud-Est et que les lésions génitales sont apparues en premier et de manière rapprochée, nous pensons qu’il s’agit d’une transmission sexuelle.
Dans la littérature que nous connaissons, un seul cas de tinea génitale transmise par voie sexuelle (T. mentagrophytes) a été décrit, qui s’est également accompagné d’une forte réaction inflammatoire [3]. Globalement, les infections à dermatophytes sont plus fréquentes dans les régions tropicales, car le climat chaud et humide peut entraîner des macérations cutanées. De plus, la contamination par friction pendant les rapports sexuels est facilitée. Des séries de cas en Espagne et en Namibie décrivent que les prostituées souffrent plus souvent de tinea cruris [4,5]. La raison pour laquelle nos patients souffraient d’une souche zoophile n’est toutefois pas claire. Il est possible que la contagion ait été facilitée par la cohabitation très étroite entre l’homme et l’animal dans certaines régions.
Tinea genitalis – une nouvelle entité d’une IST ?
Comme l’épidémiologie d’une mycose filamenteuse n’est guère modifiée par les contacts sexuels, on ne peut probablement pas parler de maladie sexuellement transmissible. Il est toutefois important de noter que, tout comme les staphylocoques résistants à la méthicilline, les champignons filamenteux peuvent être transmis par voie sexuelle. L’avenir nous dira si la multiplication des cas décrits est une coïncidence ou si nous rencontrerons désormais plus souvent ce type de pathologie. En raison de l’activité de voyage intense, en particulier chez les jeunes adultes, une augmentation de l’incidence est tout à fait possible.
Littérature :
- Lepage JC : Source du granulome de Majocchi. J Am Acad Dermatol 1983 ; 8 : 260.
- Nenoff P, Herrman J, Gräser Y : Trichophyton mentagrophytes sive interdigitale ? Un dermatophyte au fil du temps. J Dtsch Dermatol Ges 2007 ; 5 : 198-202.
- Mølenberg D, Deleuran M, Sommerlund M : Connubial tinea gladiatorum due to Trichophyton mentagrophytes. Mycoses 2010 ; 53 : 533-534.
- Otero L, Palacio V, Vazquez F : Tinea cruris in female prostitutes. Mycopathologia 2002 ; 153 : 29-31.
- Bakare RA, et al. : Pattern of sexually transmitted diseases among commercial sex workers (CSWs) in Ibadan, Nigeria. Afr J Med Med Sci 2002 ; 31 : 243-247.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(4) : 12-14
